Диагностическая и лечебная артроскопия при ревматических поражениях крупных суставов
Ср, 23 Янв 2002
3928

Источник: Лялина В.В., Лазко Ф.Л., Сторожаков Г.И. Диагностическая и лечебная артроскопия при ревматических поражениях крупных суставов. // Качественная клиническая практика, 2002 г., №1, стр. 106-114


Одной из важнейших проблем современной артро­логии и ревматологии является ранняя диагностика артритов. Общепризнанная в настоящее время такти­ка - как можно более раннее начало лечения, влияю­щее на дальнейшее течение заболевания. Однако ран­ние проявления могут быть не типичны и не удовлет­ворять диагностическим критериям, что не позволяет выработать адекватную тактику дальнейшего лечения.

В качестве характерного примера можно привес­ти ситуацию дебюта ревматоидного артрита (РА) в виде моно- или олигосиновита. По данным различ­ных авторов, от 7 до 48% дебютов РА приходится на моно- или олигосиновиты крупных суставов, преиму­щественно коленных, когда типичный ревматоидный суставной синдром развивается несколькими меся­цами или годами позже начала заболевания. Не ме­нее показателен моно- или олигоартрит в дебюте псориатической артропатии (ПА) в нередких случаях от­сутствия кожного псориаза. Упорный рецидивирую­щий моносиновит коленного сустава может указы­вать на наличие ранней стадии синовиального хондроматоза. Данный ряд примеров может быть продол­жен. Важно, что подобный моно- или олигосиновит клинически не имеет специфических черт дебютиру­ющего заболевания.

Располагая неоднозначной клинической картиной и сомнительными данными лабораторных исследова­ний при синовите неясного генеза, врач вынужден ме­сяцами, а порой и годами наблюдать пациента, ожи­дая, когда болезнь примет оформленные очертания.

В этой связи особую актуальность приобретает возможность изучения синовиальной оболочки, из­менения которой при ряде заболеваний весьма спе­цифичны, несмотря на отсутствие типичной клини­ческой картины. До недавнего времени образцы си­новиальной оболочки для исследований могли быть получены либо интраоперационно, либо с помощью чрескожной слепой биопсии. Информативность последней была подвергнута сомнению еще Forestier в 1932 г. Однако данный метод оставался практичес­ки безальтернативным долгие десятилетия. Появление артроскопии сделало возможным разработку ка­чественно новых путей синовиальной диагностики артритов.

Внедренная в медицинскую практику в конце 60-х гг., артроскопия немедленно завоевала призна­ние во всем мире. Уже в 70-80 гг. появляется ряд фун­даментальных руководств по артроскопии и начина­ется активная публикация работ научного и практи­ческого свойства. В нашей стране артроскопическое оборудование появилось в середине 70-х гг., однако широкое распространение артроскопии происходит лишь в настоящее время.

В современной клинической практике артроскопия выполняется с помощью артроскопов 30-, реже 70-гра­дусного обзора, соединяемых с видеокамерой. Изобра­жение транслируется на монитор с 20-кратным увели­чением. Используемый холодный свет передается от источника по световодам. В настоящее время артроскопия проводится почти исключительно на водной сре­де, создаваемой с помощью ирригационной системы. Для выполнения внутрисуставных манипуляций при­меняется набор инструментов. Для введения в полость сустава оптической, ирригационной систем и инстру­ментария используют 2-3 стандартных доступа через разрезы 0,5 см. Наиболее популярны проводниковая или местная внутрисуставная анестезия. Различные диаметры артроскопов позволяют проводить эндоско­пию суставов различного размера: коленных, плечевых, голеностопных, локтевых, лучезапястных, височно- нижнечелюстных.

Показаниями для диагностической и оперативной артроскопии являются любые острые и хронические заболевания и травмы суставов. Абсолютными проти­вопоказаниями являются костный анкилоз, обширные травмы и разможжения, относительным - гнойничко­вые высыпания и инфицированные раны в области артроскопических входов.

Областью преимущественного применения артроскопии остается травматология. Возможность визуали­зации 90-95% полости сустава, установления 100% ди­агноза различных повреждений внутрисуставных структур за 5-10 мин, проведения большого спектра мало­травматичных и высокоэффективных операций и крат­чайший реабилитационный период - лишь основные достоинства этого метода.

Применению артроскопии при ревматических пора­жениях суставов исторически уделялось гораздо меньше внимания, что в немалой степени связано с традицион­ным консерватизмом ревматологии. Исключение со­ставляет деформирующий остеоартроз, хирургическим лечением которого с помощью артроскопии занимались травматологи-ортопеды. Именно благодаря артроскопии за последние годы сформирован принципиально новый подход к вопросам диагностики и лечения патологии внутрисуставного хряща.

Ревматологов артроскопия привлекала также и воз­можностью изучения макроскопической картины си­новиальной оболочки in vivo при большом увеличении с целью выявления патогномоничных признаков раз­личных заболеваний. Результаты предпринятых немно­гочисленных исследований определили разделение рев­матических поражений суставов на абсолютно диагно­стируемые с помощью артроскопии и те, при которых артроскопия вносит определенный, но не определяю­щий вклад в диагноз. Так, например, артроскопия еди­ногласно признана методом универсальной диагности­ки поражений синовиальной оболочки опухолевой при­роды: виллезонодулярного синовита, хондроматоза, синовиомы и др., а также при охронозе и туберкулез­ном поражении сустава.

Большинство авторов сходятся во мнении, что при микрокристаллических синовитах артроскопия позво­ляет лишь установить наличие отложений кристаллов в полости сустава, но не идентифицирует их визуаль­но, без дальнейшей микроскопии артроскопически полученного биоптата.

Что касается патогномоничных артроскопических признаков таких заболеваний, как РА, ПА, болезнь Рейтера (БР), болезнь Бехтерева (АС), то в настоящее время единого суждения среди исследователей не су­ществует. По результатам артроскопического исследо­вания коленных суставов больных РА с различной дав­ностью заболевания, рядом авторов были выделены та­кие признаки, как выраженная гиперемия, гипертро­фия и полипообразная форма ворсин, наложения фиб­рина, наличие паннуса, разнообразие форм ворсин и образование инвазивного сосудистого паннуса и кра­евых эрозий суставного хряща. Л.В.Лучихиной (1985) рассматривает артроскопические признаки РА в зави­симости от длительности заболевания. Помимо гипе­ремии, отека и фибриновых наложений при длитель­ности заболевания до одного года автор указала на на­личие большого количества длинных тонких ворсин с резко обозначенным сосудистым рисунком и отсут­ствие паннуса и эрозий. При длительности заболева­ния от 1 года до 5 лет отмечались наличие конических, вторичных и восковидных ворсин, частая встре­чаемость паннуса и эрозий хряща. В группе с длитель­ностью заболевания более 5 лет автор обратила вни­мание на преобладание фиброза синовиальной обо­лочки. При ПА описано сочетание мелких и гиперт­рофированных ворсин листовидной остроконечной или разветвленной формы, участков своеобразного разрыхления синовиальной оболочки, небольшого количества паутинообразных или рыхлых отложений фибрина, очагово располагающийся, неивазивный паннус в 25% случаев. Кроме того, в ряде случаев так­же наблюдался фиолетовый оттенок гиперемии. При АС и БР исследователями было отмечено сочетание мелких соскообразных ворсин с крупными полиповидными, умеренную гипертрофию синовиальной оболочки, скудные отложения фибрина и частая встре­чаемость фиолетового оттенка гиперемии. Авторы пришли к выводу, что артроскопическая картина при АС БР в целом весьма схожа с таковой при ПА. В дру­гих исследованиях при БР была описывана гладкая оболочка с наложениями фибрина в виде сгустков.

Таким образом, ряд авторов, несмотря на разли­чия в суждениях о наиболее характерных артроскопических признаках РА, ПА, АС и БР, приходят к выводу о принципиальной возможности артроскопической дифференциальной диагностики данных за­болеваний. В то же время существует мнение, что артроскопия не имеет самостоятельного значения в диагностике воспалительных заболеваний суставов. Некоторые авторы придерживаются точки зрения, что качественных артроскопически определяемых отличий между изменениями синовиальной оболоч­ки при ревматических, посттравматических и вторич­ных, обусловленных деформирующим остеоартрозом синовитах не существует.

Если самостоятельная диагностическая значимость артроскопии остается предметом дискуссий, то возмож­ность выполнения под артроскопическим контролем прицельной биопсии синовиальной оболочки с последу­ющим гистологическим изучением трудно переоценить. Особое значение возможность изучения биоптата при­обретает в случаях указанных синовитов, для которых в настоящее время не описаны четкие артроскопические диагностические признаки.

Низкая информативность метода чрескожной слепой биопсии (ЧСБ) обусловлена не только несовершенством технологии, но и известной неравномерностью и вари­абельностью распределения патологических изменений синовиальной оболочки в пределах одного сустава. Wysocky и Brinkhous (1972) при РА отмечали преобла­дание сосочковой гиперплазии и лимфоплазмоцитарной инфильтрации в ареолярной и адипозной областях синовиальной оболочки, а в фиброзных областях - пре­обладание фибриновых наложений и нейтрофильной инфильтрации. Haas (1987) пришел к выводу о несоответствии данных слепой биопсии клиническому диаг­нозу. Внедрение артроскопии принесло новые доказа­тельства несостоятельности ЧСБ.

При изучении артроскопической картины РА иссле­дователи в ряде случаев наблюдали нормальную сино­виальную оболочку в полости верхнего заворота колен­ного сустава (области, где чаще всего производится ЧСБ!) при наличии выраженных изменений в других областях сустава, а также чередование участков с выра­женными изменениями и малоизмененных, наличие наибольшей выраженности изменений в прилежащих к хрящу участках синовиальной оболочки.

Таким образом, преимущество артроскопии зак­лючается не только в возможности изучения макро­скопической картины изменений синовиальной обо­лочки in vivo, но и осуществления прицельной био­псии наиболее измененных и информативных участ­ков для последующего гистологического исследова­ния. Комплексный анализ получаемых данных спо­собен оказать существенную помощь в установлении диагноза.

С 1997 г. в Медсанчасти ЗИЛ применяются совре­менные артроскопические методики при различных ревматических поражениях коленного, плечевого, лок­тевого и голеностопного суставов. Используется артрос- копическая техника корпорации STRYKER (USA).

Артроскопическая картина и гистологическое ис­следования прицельно полученного биоптата сино­виальной оболочки позволили нам установить диаг­ноз и определить тактику дальнейшего лечения в 69 случаях моно- и олигосиновита указанных суставов неясного генеза. В 23 клинически неясных случаях был установлен диагноз РА, в 6 - реактивного постин­фекционного синовита, в 18 - неспецифического синовита на фоне поражения хряща различного генеза, в 7 - подагрической артропатии, в 5 - ПА, в 3 - хонд- рокальциноза, в 3 - истинного хондроматоза и в 3 случаях - виллезо-нодулярного синовита. В 1 случае мы наблюдали сочетание ревматоидоподобных изме­нений, очагового виллезо-нодулярного синовита и хондрокальциноза в одном суставе.

Изучая изменения синовиальной оболочки, мы оценивали гиперемию и сосудистый рисунок, гипер­плазию, гипертрофию ворсин, характер синовиаль­ной среды и отложений фибрина по разработанной нами 4-балльной системе. В наших наблюдениях все артроскопические исследования обязательно допол­нялись гистологическим изучением прицельно полу­ченного биоптата. Это касалось даже тех случаев, ког­да артроскопическая картина не вызывала сомнений в диагнозе.

Истинный хондроматоз был установлен нами артроскопически в 3 случаях неясного синовита колен­ных и локтевого суставов у разных пациентов. Изме­нения собственно синовиальной оболочки в наших наблюдениях были неспецифичны, но наличие мно­жества хондромных телец позволяло однозначно ус­тановить диагноз (рис. 1). Интересно, что в 1 случае, касающемся хондроматоза коленного сустава, артроскопия была выполнена дважды с интервалом в один год. При первичной артроскопии было отмече­но обильное равномерное отложение рентгенонегативных хондромных телец на синовиальной оболоч­ке, плотно сросшихся с последней. При повторной артроскопии через год хондромные тельца уже сво­бодно располагались в полости сустава, формой, раз­мерами и консистенцией напоминая разваренный рис. Таким образом, нам удалось проследить есте­ственное течение данного заболевания. Хондроматоз является одним из тех заболеваний, при которых артроскопия имеет очень большую диагностическую, но низкую лечебную ценность. Хондромные тельца могут быть полностью удалены в процессе санации с помощью промывной системы (в нашем случае это заняло около 1 ч при обычной длительности санации 20-30 мин), однако вскоре, как известно, они образуются вновь.

При виллезо-нодулярном синовите (ВНС) гиперпла­зия синовиальной оболочки наиболее выражена и зна­чительно затрудняет осмотр полости сустава. Ворси­ны претерпевают неравномерную гипертрофию, дос­тигая больших размеров, часто имеют неправильную форму и уродливый вид. Отложений фибрина не от­мечается. Характерный рисунок новообразованных патологических сосудов и ржавый цвет синовиальной оболочки, обусловленный частыми кровоизлияниями, позволяет установить диагноз без проведения гисто­логического исследования (рис. 2).

Как правило, клиническим ключом к данному ди­агнозу является наличие часто рецидивирующего ге­мартроза. ВНС встретился нам в трех случаях. В двух случаях у больных имелась клиника рецидивирующего гемартроза на протяжении 2 лет. В одном случае пред­ставленные изменения синовиальной оболочки яви­лись артроскопической находкой у пациентки с кли­нической картиной деформирующего остеоартроза ко­ленного сустава и выраженными явлениями реактив­ного синовита при отсутствии гемартроза в анамнезе с длительностью заболевания 5 лет.

К заболеваниям, абсолютно диагностируемым с по­мощью артроскопии, можно также отнести микрокрис­таллические артропатии. В противоположность мнению о том, что при артроскопии возможна лишь констата­ция наличия кристаллов в полости сустава, а верифи­кация их невозможна без дополнительного гистологи­ческого исследования биоптата, мы выделили ряд артроскопических признаков, позволявших дифференци­ровать подагрическую артропатию от хондрокальциноза. Диагноз подтверждался гистологическим исследо­ванием артроскопически полученных биоптатов.Так, для подагры весьма характерны вид, физические свой­ства и расположение кристаллов урато.

Наш опыт включает 13 случаев артроскопии колен­ного и голеностопного суставов, выполненной по по­воду подагрической артропатии. Из них в 7 случаях ди­агноз подагры был поставлен артроскопически при кли­ническом диагнозе моносиновита неясного генеза.

Артроскопический осмотр полости сустава при по­дагре выявляет отложения уратов, которые на сино­виальной оболочке располагаются диффузно в виде мелкоточечных бляшек ярко-белого цвета, выступа­ющих над поверхностью (рис. 3). На суставном хря­ще отложения имеют аналогичный вид, но, как пра­вило, более обширны, располагаются также диффузно, при многолетней длительности заболевания мо­гут практически сплошным слоем покрывать сустав­ную поверхность (рис. 4). Ураты также могут распо­лагаться в краевых отделах менисков. Отложения уратов имеют довольно мягкую консистенцию и не про­никают в глубь суставного хряща, что определило методику выполняемой нами лечебной артроскопии при данном заболевании. Также конгломераты крис­таллов уратов могут достигать сравнительно больших размеров и располагаться в полости сустава в виде свободных внутрисуставных тел.

Интересно, что с увеличением продолжительности заболевания увеличивается площадь отложений на су­ставном хряще, в то время как вид отложений на сино­виальной оболочке остается постоянным - мелкоточеч­ным. Вероятно, это объясняется механизмом накопле­ния уратов в суставе посредством фильтрации мочевой кислоты из крови при образовании синовиальной жид­кости. По-видимому, отложения уратов на синовиаль­ной оболочке являются процессом постоянным и ди­намическим, в то время как суставной хрящ - конечная стадия внутрисуставного движения.

В остальном изменения синовиальной оболочки в наших наблюдениях были представлены выраженной бессосочковой гиперплазией, порой затрудняющей ви­зуализацию. Отмечалась насыщенная гиперемия с не­четким сосудистым рисунком. Суставной хрящ, если не поражен возрастными или посттравматическими деге­неративными изменениями, претерпевал тотальную хондропатию, одинаково выраженную на участках, не­сущих отложения и свободных от последних. На осно­вании наших наблюдений мы предполагаем, что подаг­рическое поражение способствует дегенерации сустав­ного хряща, но не является ее определяющим факто­ром. По-видимому, степень хондропатии не определя­ется длительностью заболевания.

При хондрокальцинозе отложения кристаллов пирофосфатов кальция располагаются также диффузно, но в отличие от подагры в виде мелкоточечных высыпа­ний ярко-белого цвета и исключительно на суставном хряще и менисках (рис. 5). Из них выступающие над поверхностью как бы врастают в толщу хряща, а распо­лагающиеся более глубоко обнажаются при отслойке (шейвировании) хряща. Данные отложения имеют весьма плотную консистенцию и как самостоятельные образования не поддаются удалению с помощью шейверной фрезы, но могут быть частично удалены в про­цессе обработки хряща шейвером, если таковая прово­дится по поводу хондропатии. По внешнему виду отло­жения пирофосфатов кальция могут быть очень схожи­ми с отложениями уратов. В наших наблюдениях визу­альное отличие заключалось в том, что отложения кальциевых солей никогда не располагались на синовиаль­ной оболочке и не образовывали сплошных полей на хряще даже при многолетней длительности заболева­ния. Изменения синовиальной оболочки при данном заболевании неспецифичны, схожи с таковыми при деформирующем остеоартрозе. При реактивном синовите отмечаются умеренная гиперплазия синовиальной оболочки преимущественно в переднебоковых отделах, небольшое количество мелких нитевидных ворсин, ди­строфически измененные участки.

Хондрокальциноз встретился нам в целом в 7 слу­чаях при артроскопии коленного сустава. Из них в 3 случаях артроскопия была выполнена по поводу моносиновита неясного генеза, позволив установить диаг­ноз реактивного синовита на фоне псевдоостеоартрозного варианта хондрокальциноза, а в 4 случаях отложе­ния пирофосфата явились артроскопической находкой.

Дифференциальная диагностика как артроскопических, так и гистологических изменений синовиаль­ной оболочки при раннем РА, ПА и реактивных постин­фекционных синовитах остается весьма актуальным и активно дискутируемым вопросом.

Так, при РА с длительностью заболевания 1-3 года мы отмечали массивную сосочковую гиперплазию умеренно гиперемированной синовиальной оболоч­ки, немногочисленные отложения фибрина в виде хлопьев. Синовиальная оболочка, несмотря на выра­женную гиперплазию, не затрудняла визуализацию. Интересно отметить, что гипертрофированные вор­сины имели порой гигантские размеры, достигая в высоту 12 мм. Ширина их составляла не более 1/5 высоты, верхушки округлые, гиперемия распределя­лась равномерно, сосудистый рисунок нечеткий, од­нако прослеживался равномерно (рис. 6). Артроскопически в коленном суставе мы наблюдали образо­вание паннуса, который при такой длительности за­болевания распространялся не более чем на 1/6 по­верхности мыщелков голени (рис. 7).

Известные трудности дифференциального диагно­за и очень похожие макроскопические изменения от­мечались при реактивных синовитах хламидийной эти­ологии. Единственным артроскопически выявляемым отличием в наших наблюдениях являлось отсутствие паннуса при длительности заболевания более года.

При более поздней стадии РА артроскопическая картина имеет особенности, о которых будет сказано далее.

В 5 случаях моносиновита коленного сустава дли­тельностью от 2 мес. до 5 лет на основании артроскопической картины и гистологического исследования прицельно полученного биоптата нам удалось уста­новить диагноз ПА. При этом у 2 пациентов имелась многолетняя ремиссия кожного псориаза. Артроскопически мы отмечали умеренную гиперплазию синови­альной оболочки, чередование участков гипертрофии ворсин и своеобразных разрыхленных свободных от ворсин участков. Массивно гипертрофированные ворсины имели не только большую высоту (до 7 мм), но и очень большую ширину (до 1/2 высоты) и тол­щину, отчетливо расширяясь к середине и сужаясь к верхушке, приобретавшей своеобразную остроконеч­ную форму. Встречались также плоские листовидные ворсины. Характерен оттенок гиперемии - равномер­ный сиреневый или густой фиолетовый с непрослеживающимся сосудистым рисунком (рис. 8). В верх­нем завороте мы обнаружили единичные, мелкие хло­пья фибрина.

Следует отметить, что в 1 случае мы наблюдали из­менения синовиальной оболочки, которые в совокуп­ности в клиническими данными склонны были расце­нивать как реактивный постиерсиниозный синовит, однако гистологическое изучение выявило типичную картину псориатического поражения.

Артроскопия позволяет также выполнить ряд лечеб­ных мероприятий при ревматических поражениях сус­тавов. Проведение артроскопии на водной среде по ирригационному принципу создает возможность осу­ществления ряда лечебных манипуляций. В противо­положность пункции и промыванию сустава посред­ством последовательного нагнетания и эвакуации ра­створа с помощью шприца артроскопия позволяет наи­более адекватно, под визуальным контролем осуще­ствить санацию сустава с использованием больших объемов жидкости и ирригационной системы с отто­ком.

Лечебный эффект ирригации сустава несколькими литрами стерильного физраствора при различных рев­матических поражениях был описан многими автора­ми. При РА, деформирующем остеоартрозе, микрокри­сталлических артропатиях и других хронических арт­ритах результатом артроскопической ирригации яви­лись уменьшение или прекращение болей в суставе, уменьшение дефигурации сустава, увеличение объема движений, улучшение общего самочувствия пациентов. Указанные клинические эффекты позволяют умень­шить потребность в противовоспалительных препара­тах и повысить эффективность последующих лечебных мероприятий (в частности, внутрисуставных введений стероидов).

Достигаемое ирригацией полное удаление патоло­гического материала - фибрина, хрящевого детрита, обладающего антигенными свойствами, а также цитокинов, ферментов, свободных кислородных радика­лов, иммунных комплексов выдвигается в качестве па­тофизиологического обоснования наблюдаемых кли­нических эффектов. Ревматические заболевания с этой точки зрения также можно разделить на те, при которых лечебная артроскопия малоэффективна (хондрокальциноз, ВНС, истинный хондроматоз, охроноз), и те, при которых применение артроскопии приводит к выраженному клиническому эффекту, не дос­тупному лекарственным средствам.

Наиболее яркими примерами таких заболеваний являются подагрическая артропатия и РА с давностью заболевания от 2 лет.

При подагре специфическая антиподагрическая ме­дикаментозная терапия позволяет в известной степени предотвратить новые отложения уратов в полости сус­тава, однако не способна воздействовать на уже имею­щиеся.

При выполнении санационной артроскопии по по­воду подагры мы использовали стандартную артроскопическую шейверную установку, рабочей частью ко­торой является вращающаяся фреза, представляющая собой полый металлический цилиндр с конусообраз­ным «бреющим» элементом. Данная установка ис­пользуется в артроскопической практике для обработ­ки суставного хряща и удаления патологических тка­ней. Благодаря описанным физическим свойствам, слой уратов легко отделялся от суставного хряща с помощью шейверной фрезы, напоминая осыпающу­юся штукатурку. Отделенные конгломераты уратов тут же удалялись промывной системой (рис. 9). Таким об­разом, удавалось максимально удалить отложения, покрывавшие суставной хрящ. Санация дополнялась промыванием сустава несколькими литрами стериль­ного физиологического раствора. На проведение са­нации требовалось около 30 мин.

Отчетливый клинический эффект начинал прояв­ляться уже через 6-8 ч после артроскопической сана­ции и выражался в значительном уменьшении воспа­лительных явлений, уменьшении или полном купиро­вании болевого синдрома, значительном увеличении объема движений в суставе и, таким образом, сниже­нии класса функциональной недостаточности. Одно­временно все больные получали адекватное специфи­ческое антиподагрическое медикаментозное лечение. Следует отметить, что эффективность нестероидных противовоспалительных средств значительно повыси­лась, при существенно меньших дозах, после проведе­ния артроскопической санации.

При РА с давностью заболевания от 3 до 15 лет нами было выполнено 13 лечебных артроскопий: 11 на ко­ленном суставе, 1 на плечевом суставе и 1 на локтевом суставе.

Наиболее показательными, на наш взгляд, яв­ляются изменения, наблюдаемые в коленном суставе. Первоначальная визуализация сустава очень затруд­нена из-за обильных отложений организовавшегося фибрина (рис. 10). Как правило, в верхнем завороте фибрин располагается в виде крупных хлопьев, а в области межмыщелковых сочленений - в виде тяжей, служащих, очевидно, своеобразным каркасом для пос­ледующего фиброзного анкилоза. Кроме того, обиль­ные отложения фибрина обусловливают низкий эф­фект внутрисуставных введений стероидов, так как последние просто не достигают синовиальной оболоч­ки. При такой длительности заболевания с помощью артроскопии мы выполняли ряд лечебных задач. От­ложения фибрина удалялись из полости сустава с по­мощью шейверной фрезы, в результате чего достига­лась полная визуализация полости (рис. 11, 12). Си­новиальная оболочка представляла собой неравномер­но гиперплазированную ткань, сочетающую участки сосочковой гипертрофии и склероза. В наших наблю­дениях паннус не распространялся более чем на 1/3 ширины мыщелков голени, как бы поглощая менис­ки. В 3 случаях с длительностью заболевания не менее 10 лет мы обнаружили полностью поврежденную пе­реднюю крестообразную связку при отсутствии ука­заний на травму в анамнезе. Вероятно, данное повреж­дение произошло в результате дегенерации вследствие хронических воспалительных явлений в суставе. Хондропатия имела тотальный и достаточно равномерный характер. У пациентов молодого возраста хондропатия достигала не более I-II степени, несмотря на дли­тельность заболевания. У пожилых пациентов изме­нения суставного хряща имели скорее истинно артрозный характер.

Помимо удаления фибрина, при наличии соответ­ствующих изменений, проводилось также удаление отслоившихся участков хряща, шейвирование, резек­ция дегенеративно измененных менисков. Санация дополнялась промыванием сустава 6-8 л стерильно­го физраствора.

Клинический эффект отчетливо наступал через сут­ки после санации и выражался в значительном умень­шении или полном купировании болей в суставе, зна­чительном уменьшении явлений синовита, увеличении объема движений. Последнее, с нашей точки зрения, является наиболее значимым эффектом, свидетельству­ющим о возможности отдаления наступления анкило­за. Кроме того, противовоспалительный эффект ока­зался весьма длительным и стойким, позволив снизить дозу НПВС, а в ряде случаев - и базисных препаратов на срок от 3 до 7 мес. Также было отмечено значитель­ное повышение эффективности последующего внутри­суставного введения стероидов.

У 2 наших пациенток с ревматоидным полиартритом после санационной артроскопии обоих коленных суста­вов отмечалась ремиссия по всем пораженным суставам длительностью 5 и 7 мес. при сохраняющихся характе­ристиках базисной терапии. У обеих больных ремиссия проявлялась снижением активности с III до I степени у одной и до II степени у другой пациентки.

Таким образом, мы считаем, что при ревматических поражениях крупных суставов артроскопия предостав­ляет принципиально новые и эффективные диагности­ческие и лечебные возможности, которые в настоящее время остаются недооцененными.

РИСУНКИ

Abstract

The early diagnostic of arthritis in arthrology and reumatology is one of the main problems for today. Recognized tactic is the earliest begin of the treatment, which influence on further disease progression. However the early signs of disease can be atypical, inappropriate to diagnostic criteria and do not make usage of adequate treatment tactic possible. The arthroscopy application makes possible the development of the new ways of sinovial diagnostic of the arthritis.

 

Похожие статьи