Дифференцированный подход к терапии артериальной гипертонии с учетом фармакоэкономики: возможности иАПФ
Вс, 09 Фев 2003
5882

Источник: Дифференцированный подход к терапии артериальной гипертонии с учетом фармакоэкономики: возможности иАПФ. // Качественная клиническая практика, 2003 г., №1, стр. 38-45


В обзоре представлены общие понятия фармакоэкономики, методы оценки экономической эффективности медицинских вмешательств. Приведены данные о затратах на лечение артериальной гипертонии, проведен анализ структуры затрат. Показано, что наиболее затратной статьей расходов при лечении гипертонии является лечение ее осложнений. Отмечено также, что до 50% средств на лечение артериальной гипертонии приходится на гипотензивные препараты. Суммированы факторы, влияющие на рентабельность гипотензивной терапии: исходный уровень артериального давления, возраст и пол больных, приверженность к лечению, стоимость конкретного гипотензивного препарата. Показано, что ингибиторы АПФ обладают оптимальным профилем 'стоимость/эффективность' у пациентов с высоким риском развития осложнений, метаболическими нарушениями. При выборе конкретного ингибитора АПФ следует учитывать не только его стоимость, но и эффективность, безопасность и кратность приема. Рассмотрены вопросы экономической целесообразности использования некоторых генерических препаратов из группы ингибиторов АПФ.

В последние годы возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний, что обусловлено появлением альтернативных методов терапии, большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повышением стоимости медицинских услуг, а также относительной ограниченностью денежных средств, выделяемых на здравоохранение [1]. Не является исключением и лечение артериальной гипертензии (АГ): за 10 лет стоимость гипотензивной терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено как повышением цены современных классов гипотензивных средств (блокаторы рецепторов к ангиотензину II), так и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД. Таким образом, АГ - самое дорогое на сегодняшний день заболевание сердечно-сосудистой системы. В США на лечение АГ ежегодно расходуется 18,7 млрд. долл., из них 3,8 млрд. долл. - на гипотензивные препараты [2].

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой соотношение затрат на их проведение и эффективности, состоящая из прямых и непрямых затрат [1, 3]. Наиболее легким является определение прямых затрат: они включают стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, обслуживающий персонал и коррекцию побочных эффектов. Более сложным представляется учет непрямых затрат, таких как потеря дохода для семьи, снижение производительности для общества, ухудшение качества жизни (КЖ) и др. [3].

Существуют различные подходы к определению критериев эффективности того или иного вида лечения - экономия денежных средств, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества, а также получение прямой экономической прибыли [4, 5]. Наиболее часто экономическая эффективность лечения выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per life-year gained) или стоимостью года лечения, включая госпитализацию, диализ и т.д.

Используют несколько методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств [4-6]:

  1. анализ минимизации стоимости (cost minimization analysis);
  2. анализ затрат и эффективности или стоимостной анализ эффективности (cost effectiveness analysis);
  3. стоимостно-утилитарный анализ или анализ эффективности затрат в утилитарных единицах (cost utility analysis);
  4. стоимостный анализ прибыли (cost benefit analysis).

При использовании анализа минимизации стоимости более рентабельным считают метод лечения или обследования, который позволяет сохранить большее количество денежных средств [7]. Анализ минимизации стоимости применяется и для экономической оценки гипотензивной терапии. Например, выбор оптимального гипотензивного препарата, даже в пределах одной группы, позволяет в некоторых случаях сохранить денежные средства. Так, в двух сообщениях американских авторов [8, 9] приведены данные сравнительного анализа экономических аспектов лечения двумя ингибиторами АПФ - эналаприлом и лизиноприлом. В исследование были включены 127 пациентов, получавших эналаприл, 52 из которых в течение 12 мес. продолжили получать эналаприл, а 75 были переведены на лизиноприл (5-20 мг/сут.). Учитывали цену препаратов, административные расходы, затраты на посещение врача, лабораторные исследования, а также стоимость лечения побочных эффектов. Установлено, что в группе пациентов, переведенных на лизиноприл, экономия денежных средств составила от 85 до 110 долл. на человека. При этом ежемесячная сэкономленная сумма колебалась от 2,04 до 2,61 долл. на одного пациента. Отмечено также, что сроки появления реальной экономии денежных средств зависят от назначенной дозы лизиноприла и составляют 15 мес. для 5 мг/сут., 17 мес. - для 10 мг/сут. и 7 мес. - для 20 мг/сут. Авторы делают вывод о том, что выявление большей экономической эффективности одного препарата по сравнению с другим возможно примерно через 12 мес. непрерывного лечения. Выполнение программы перехода с терапии каптоприлом на терапию лизиноприлом в соотношении доз 5:1, проводившейся у 109 больных с ягкой и умеренной АГ в течение 4 лет в США, позволило сохранить 287 231 долл. [10].

Однако на практике новое вмешательство часто позволяет добиться положительных лечебных эффектов, но за счет дополнительных затрат. В таком случае требуется более сложный, но на сегодняшний день самый распространенный метод оценки экономической эффективности медицинских вмешательств - анализ затрат и эффективности [4, 11]. Под экономической эффективностью понимается получение дополнительных преимуществ за счет вложения дополнительных средств. При этом более экономически эффективным считается вмешательство, которое:

  1. Требует меньше денежных средств, но при этом, по меньшей мере, является таким же эффективным.
  2. Является более эффективным, но более дорогим и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты.
  3. Является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

Целью расчетов при стоимостном анализе эффективности является получение соотношения 'стоимость/эффективность', выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества (обычно выраженного в одной спасенной жизни в год, устранения одного обострения болезни, уменьшения выраженности определенного симптома и др. - 'естественные единицы') [4, 5, 11]. Данное соотношение вычисляется по формуле:

Стоимость-эффективность =
Общая стоимость-2 - Общая стоимость-1
Эффективность-2 – Эффективность-1

где общая стоимость-1 и 2 - это сумма всех прямых и непрямых затрат на проведение 1-го и 2-го вмешательства, соответственно, выраженная в денежных единицах; эффективность-1 и 2 - это эффект 1-го и 2-го вмешательства, соответственно, выраженный в естественных единицах (обычно в продолжительности жизни в годах) [3, 12].

Например, метод лечения А стоит 5 000 денежных единиц, а метод лечения В - 10 000 денежных единиц. В результате применения метода А ожидаемая продолжительность жизни составит 3 года, а в результате применения метода В - 5 лет. Анализ экономической эффективности дополнительных затрат на применение метода В будет включать следующие вычисления: эффективность затрат = (10 000 - 5 000) / (5 - 3) = 2 500 денежных единиц за год спасенной жизни. Однако данный анализ неприемлем в случаях, когда есть необходимость использовать более одного критерия эффективности медицинского вмешательства, например увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества за счет уменьшения симптомов заболевания [4, 13]. Так, при стоимостном анализе эффективности лечения АГ пропранололом и каптоприлом, последний имел значительно худшие показатели экономической эффективности, т.к. оценка проводилась только на основании данных о затратах и продолжительности жизни [14]. В то же время при сравнительной оценке эффективности гипотензивной терапии данными препаратами, проведенной с учетом уровня артериального давления (АД) и показателей КЖ, каптоприл значительно превосходил другие гипотензивные препараты в связи с небольшим количеством побочных эффектов и благоприятным влиянием на КЖ [15].

Для случаев, когда при проведении экономической оценки эффективности медицинских вмешательств необходимо совмещение данных о затрачиваемых средствах, продолжительности жизни и ее качестве, был разработан 'стоимостно<утилитарный анализ' или 'анализ эффективности затрат в утилитарных единицах' [3, 4]. Сутью анализа является выбор заранее установленных утилитарных показателей, которые в количественной форме отражают обусловленное состоянием здоровья КЖ при различных состояниях или заболеваниях. Обычно показатели располагаются в порядке уменьшения КЖ от полного здоровья (1,00) до смерти (0,00) [3, 4, 13]. В некоторых случаях используют шкалу от 0 до 100 [16]. В качестве общей единицы измерения чаще всего используют годы качественной жизни ('quality-adjusted life-years - QALY') и эквивалент 'здоровых' лет жизни ('HYE') [4,13]. Один год жизни с ее абсолютным качеством имеет значение показателя QALY, равным 1, а один год жизни с меньшим качеством имеет показатель QALY менее 1 [6]. При этом считается, что стоимость лечения менее 20 000 долл./QALY является экономически эффективной (рентабельной), стоимость от 20 000 до 40 000 долл./QALY - приемлемой (большинство методов лечения имеют именно такую стоимость), от 40 000 долл./QALY - до 60 000 долл./QALY - пограничной, от 60 000 до 100 000 долл./QALY - дорогой. Стоимость лечения более 100 000 долл./QALY считается неприемлемой [16]. Например, трансплантация сердца продлевает определенному больному жизнь на два года, которые он проживает с утилитарным показателем КЖ 0,8 и еще дополнительно 6 мес., которые он проживает с КЖ - 0,6. В таком случае показатель продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством, для оставшегося периода жизни будет (2х0,8)+(0,5х0,6)=1,9. Далее полученные данные сопоставляются со стоимостьюопределенных медицинских вмешательств, с помощью которых можно добиться желаемого утилитарного показателя КЖ [4]. Этот метод имеет два главных преимущества перед другими методами фарма-коэкономического анализа. Во-первых, он дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество. Во-вторых, использование стандартного критерия эффективности позволяет сравнивать затратную эффективность методов лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают с помощью различных клинических показателей [17]. Преимуществом данного метода является также возможность выбора пациентом и врачом наиболее предпочтительного в данной ситуации КЖ с последующим соотнесением его с возможными финансовыми ресурсами.

Стоимостной анализ прибыли - исторически самый первый метод экономической оценки медицинских вмешательств. Он наименее предпочтителен, поскольку в данном случае экономическую эффективность оценивают только по соотношению вложенных и полученных денежных средств.

Таким образом, экономическая оценка эффективности метода лечения представляет собой соотношение затрат (прямых и непрямых) на их проведение и его эффективности. Экономическая эффективность терапии наиболее часто выражается стоимостью одного продленного года жизни (cost per life-year gained) или стоимостью года лечения. Из существующих четырех методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств (анализ минимизации стоимости, анализ затрат и эффективности, стоимостной анализ прибыли, анализ эффективности затрат в утилитарных единицах) в связи с рядом преимуществ наиболее предпочтителен анализ эффективности затрат в утилитарных единицах. В качестве общей единицы измерения в данном случае используют годы качественной жизни (QALY).

Одной из наиболее актуальных проблем фармакоэкономики в кардиологии является оценка экономической эффективности лечения АГ - одного из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, популяционная частота АГ среди взрослого населения составляет 15-20%, а ее распространенность у лиц пожилого и старческого возраста превышает 50% [18]. Кроме того, хотя сама АГ не вызывает существенного ухудшения КЖ и работоспособности, она является основным фактором риска развития ряда серьезных сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат [5]. В этой связи представляют интерес результаты крупного многоцентрового исследования, выполненного в СССР в 1979-1984 гг., т.е. в течение 5 лет [19]. Оно проведено среди мужчин 40-54 лет, работающих на крупных промышленных предприятиях в 22 городах страны. У лиц с диастолическим артериальным давлением (АД) 95 мм рт.ст. и выше оценивали, в том числе, социальный и экономический ущерб в связи со смертностью от инсульта. Установлено, что у преждевременно умерших от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) общее число недожитых лет жизни и число недожитых лет жизни в трудоспособном возрасте в расчете на 10 000 человек составили 897,76 и 291,07 лет соответственно. При этом общее число потерянных лет жизни в связи с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и смертностью от ОНМК за 5 лет достигало 1009,0 человеко-лет, в том числе в трудоспособном возрасте - 402,3 человеко-лет. Экономический ущерб в целом (т.е. обусловленный заболеваемостью с временной и стойкой нетрудоспособностью и преждевременной смертью от инсульта) в связи с АГ составил 1 397 530 руб. (по ценам 1984 г.) на 10 000 человек. При этом 2/3 денежных потерь (930 600 руб.) были связаны с преждевременной смертью от ОНМК.

Поскольку в структуре затрат на лечение АГ затраты на госпитализацию могут достигать 30%, а затраты на гипотензивные препараты - 50%, выбор оптимального с точки зрения не только клинической, но и фармакоэкономической эффективности, гипотензивного препарата – одна из важнейших медицинских и социальных задач.

Установлен ряд факторов, определяющих экономическую эффективность лечения АГ. Прежде всего на рентабельность гипотензивной терапии оказывает влияние исходный уровень диастолического АД. Так, по данным B.G. Jonsson [20], стоимость одного года спасенной жизни (т.е. экономическая эффективность гипотензивной терапии) при лечении АГ возрастает при исходно более высоком уровне диастолического АД (табл. 1). Например, у мужчин в возрасте 45-69 лет с диастолическим АД до лечения 90-94 мм рт.ст. стоимость одного года спасенной жизни достигала 9315 долл., тогда как у мужчин той же возрастной группы с диастолическим АД 100-104 мм рт.ст. она составила всего 137 долл. Сходные результаты получены и у женщин с АГ. Установлено также, что гипотензивная терапия приводит к экономии денежных средств у мужчин и женщин старше 45 лет с исходным диастолическим АД 105 мм рт.ст. и более, а также у женщин старше 70 лет при исходном диастолическом АД 100-104 мм рт.ст. Об увеличении экономической выгоды гипотензивной терапии с ростом исходного уровня диастолического АД сообщали и другие авторы.

Другим фактором, влияющим на рентабельность гипотензивной терапии, является возраст больных. Ряд авторов отметили более выраженную экономическую эффективность лечения АГ у пациентов среднего и пожилого возраста [20, 21]. Так, B.G. Jonsson [20] установил (табл. 1), что стоимость одного года спасенной жизни при исходном диастолическом АД 95-99 мм рт.ст. у мужчин с АГ моложе 45 лет составила 106 849 долл., в возрасте 45-69 лет - 4 658 долл., а старше 69 лет - всего 1 918 долл. Сходные результаты выявлены и у женщин с АГ. L.A.Litteenberg и соавт. [2] также обнаружили, что стоимость лечения АГ на один QALY снижается с возрастом, отражая доказанную способность гипотензивной терапии предотвращать ее осложнения у пожилых пациентов. L. Kawachi и L.A.Malcolm [21] в результате проведенного исследования сделали вывод о нерентабельности гипотензивной терапии у молодых пациентов с мягкой АГ в связи с выявленным умеренным снижением КЖ на фоне лечения и относительно низкой частоты жизненно-важных осложнений у больных данной возрастной группы. К подобному заключению пришел и шведский исследователь M.Johannesson [22].

Литературные данные о влиянии пола больных с АГ на экономическую эффективность лечения АГ противоречивы. Некоторые авторы сообщили о том, что рентабельность гипотензивной терапии существенно не различается у мужчин и женщин с АГ [19, 22]. Однако B.Jonsson [20] установил, что независимо от исходного уровня диастолического АД, в возрасте до 70 лет стоимость одного года спасенной жизни у мужчин в 23 раза ниже, чем у женщин (см. табл. 1). К подобному выводу пришли и C.J.Bulpitt и соавт. [23], и L.Kawachi и L.A.Malcolm [21].

Таблица 1. Стоимость одной спасенной жизни в результате гипотензивной терапии (в долл. США)

Возраст ДАД, мм рт. ст.≥ 44 лет;45-69 лет≥ 77 лет;
мужчиныженщинымужчиныженщинымужчиныженщины
90-94129 726343 2889 31529 4523 4252 877
95-99106 849259 4524 65818 2191 918959
100-10487 123190 1371378 082411Э
10560 274102 192ЭЭЭЭ

Большинство исследователей отмечают, что использование амбулаторного суточного мониторирования АД позволяет экономить денежные средства за счет более оптимального подбора гипотензивной терапии [24, 25], а также за счет снижения денежных затрат на лечение гипертонии 'белого халата', популяционная частота которой достигает 21% [26]. Так, использование суточного мониторирования АД у всех больных АГ перед началом медикаментозного лечения в одном исследовании позволило исключить лиц с гипертонией 'белого халата', которые не нуждаются в гипотензивной терапии, и, таким образом, сэкономить 110 000 долл. [26].

Важным фактором, влияющим на экономическую эффективность гипотензивной терапии, является приверженность к лечению, т.е. степень, с которой реальный режим приема препарата соответствует предписанному [27]. В ряде исследований показано, что низкая приверженность к гипотензивной терапии приводит к увеличению частоты госпитализаций, их длительности, и, следовательно, увеличению расходов [28, 29]. Подсчитано, что в США 11,7% всех расходов на здравоохранение тратится на оплату госпитализаций, обусловленных низкой приверженностью больных к предписанной терапии [28]. Так, от 16 до 50% больных с вновь установленным диагнозом АГ в течение года прекращают прием гипотензивных препаратов [2], а среди тех, кто продолжает терапию, значительная часть нередко пропускает прием очередной дозы медикамента [30]. J.S. McCombs и соавт. [31] отметили, что низкая приверженность к гипотензивной терапии сопровождается увеличением общих затрат на медицинское обслуживание. В данном исследовании 86% больных в течение года прекращали или делали перерыв в приеме гипотензивных препаратов, что приводило к увеличению средств на медицинское обслуживание на 873 долл. на одного пациента по сравнению с теми больными, которые не делали перерыва в лечении. Это увеличение расходов в основном было связано с оплатой стационарного лечения (637 долл. на одного больного) [31]. Установлено также, что применение комбинированных гипотензивных препаратов увеличивает частоту выполнения больным предписанной схемы лечения по сравнению с терапией двумя препаратами и является более рентабельным [32]. Факторы, повышающие и снижающие приверженность к гипотензивному лечению, приведены в табл. 2 [2].

Таблица 2. Факторы, влияющие на приверженность к гипотензивной терапии

Факторы, повышающие приверженностьФакторы, снижающие приверженность
  • Высокий исходный уровень АД
  • Женский пол
  • Высокий уровень образования
  • Более высокий уровень дохода
  • Состояние в браке
  • Высокий уровень культуры
  • Применение фиксированных комбинаций
  • Сложный режим дозирования
  • Побочные эффекты
  • Высокая цена
  • Быстрое снижение АД
  • Курение
  • Молодой возраст
  • Длительное лечение
  • Негативное отношение к лечению
  • Злоупотребление алкоголем
  • Низкий уровень культуры

Кратность приема препарата - очень важный фактор, влияющий на приверженность. Установлено, что при двухкратном режиме дозирования (утро-вечер) приверженность к лечению уменьшается в 5 раз по сравнению с однократным приемом. Поэтому в лечении больных с сердечноBсосудистыми заболеваниями приоритет в настоящее время отдан препаратам пролонгированного действия [2]. Среди ингибиторов АПФ - это лизиноприл, периндоприл и некоторые другие.

Фармакоэкономические преимущества того либо иного препарата вообще и ингибиторов АПФ в частности сильно зависят от его безопасности, т.е. частоты побочных эффектов. Во-первых, затраты на коррекцию побочных эффектов (в том числе и стоимость госпитализаций, связанных с обострением сопутствующих заболеваний) входят в общую стоимость лечения и увеличивают ее в 1,89 раза, т.е. почти в 2 раза. Во-вторых, появление побочных эффектов резко снижает приверженность больных к лечению [2].

Одним из основных факторов, обусловливающих рентабельность применения конкретного гипотензивного препарата, является его цена [23]. Хотя определение стоимости гипотензивных медикаментов является достаточно простой задачей, она осложняется тем, что в каждой группе препаратов имеется значительный диапазон цен.

Бурное развитие фармацевтического рынка привело к появлению на нем большого числа воспроизведенных, или так называемых генерических препаратов, обладающих биоэквивалентностью и меньшей стоимостью по отношению к оригинальному препарату. Зачастую существенные отличия у этих препаратов могут выявляться в терапевтической эффективности и в выраженности побочных эффектов. Поэтому проблема выбора наиболее оптимального препарата как с позиции клинической эффективности и безопасности, так и с позиции стоимости является весьма актуальной. Осведомленность врачей и пациентов о генериках, как правило хуже, чем об эссенциальных препаратах. Представляется важным и то обстоятельство, что фирмыBпроизводители генерических препаратов могут наделять их особыми, отличающимися от оригинала и других аналогичных препаратов, органолептическими свойствами. Кроме того, некоторые оригинальные препараты не имеют генерических аналогов, что может быть связано с трудностями синтеза вещества, лежащего в основе препарата, не истекшим сроком лицензии и другими причинами.

Все вышеперечисленные факторы затрудняют выбор конкретного препарата для лечения пациентов вообще и больных с АГ в частности. В реальных условиях существуют различные принципы выбора, однако преобладают две основные тенденции. Многие врачи, руководствуясь 'заботой' о материальном благополучии пациентов, отдают предпочтение дешевым лекарственным средствам, которые зачастую не соответствуют стандартам GCP и GMP. Другая часть врачей настроена на применение чрезвычайно дорогих препаратов, часто не имеющих реальных клинических преимуществ перед более дешевыми генериками. Поэтому для научно обоснованного, а не интуитивного или эмпирического выбора препарата необходимо проведение клиникоBэкономических исследований. Их целью является выбор того способа лечения, который оптимально сочетает в себе клиническую эффективность, безопасность и стоимость, а, следовательно, является наиболее приемлемым в условиях ограниченного финансирования.

Следует отметить широко распространенные ошибки при проведении сравнительной фармакоэкономической оценки эффективности генерических препаратов. Часто в этом случае используют метод 'минимизации затрат'. Он позволяет сопоставить затраты при одинаковой клинической эффективности. Поэтому предпринимаются попытки определить наиболее приемлемый, с экономической позиции, генерический препарат, сравнивая результаты произведения средней дозы, продолжительности назначения и средней цены упаковки препарата по прайс-листу. Очевидно, что такой подход является сомнительным, поскольку принимает во внимание лишь материальную сторону и абсолютно не затрагивает клинических аспектов действия препаратов, хотя, как известно, генерики по клинической эффективности могут иметь существенные отличия. Из-за различий в эффективности еще большей ошибкой является использование такого подхода для сравнения разных групп гипотензивных препаратов.

В опубликованном ранее рандомизированном исследования, проведенном В.И. Петровым и С.В. Недогодой [33], сопоставлялись стоимость и эффективность амбулаторной трехмесячной терапии различными генериками эналаприла: ренитека, энапа, эднита, инворила и энама. После рандомизации было сформировано 5 групп больных по 30 человек в каждой (15 мужчин и 15 женщин). Уровень АД, длительность АГ и средний возраст были сопоставимы во всех исследуемых группах. За критерий эффективности гипотензивной терапии была взята нормализация АД в соответствии с рекомендациями JNC-VI илиснижение диастолического АД ниже 85 мм рт. ст. по данным суточного мониторирования АД. Для анализа стоимости лечения произвели подсчет средней дозы для одного пациента, необходимой для нормализации АД, которая составила: для ренитека – 12 мг/сут., энапа - 15 мг/сут., эднита - 15,6 мг/сут., инворила - 20,6 мг/сут. и энама - 36,6 мг/сут. Выявлены, во-первых, различная терапевтическая эффективность (наибольшая - у ренитека и эднита, наименьшая - у энама), и, во-вторых, резкое возрастание стоимости курсовой терапии средней длительности при применении 'дешевых' препаратов (энама) в связи с необходимостью использовать его в более высоких дозах для достижения нормального АД. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что эднит обладает оптимальным соотношением 'стоимость/эффективность', а наихудший показатель у энама.

В г. Волгограде под руководством проф. С.В. Недогоды проводилось открытое рандомизированное исследование по сравнению клинической и фармакоэкономической эффективности препаратов лизиноприла – диротона (5 мг №28, Gedeon Richter, Венгрия) и лизорила (10 мг №30, Ipca Laboratories, Индия) у пациентов с АГ (по 20 больных в каждой группе). Срок наблюдения составил 6 мес. Было показано, что диротон несколько в большей степени снижал систолическое и диастолическое АД, чем лизорил, хотя эти различия были статистически недостоверными (табл. 3). При этом коэффициент 'стоимость/эффективность' у диротона был в 1,6 раза лучше, чем у лизорила.

Таблица 3. Показатели клинико-экономической эффективности препаратов лизиноприла, полученные при проведении фармакоэкономического исследования

ПрепаратСредняя доза, мгСнижение АД, %Показатель 'стоимость/эффективность'
САДДАДСАДДАД
Диротон6,510,28,172,190,8
Лизорил7,58,96,3104,7147,9

Сравнительное изучение кардиопротективных свойств (регресс гипертрофии миокарда левого желудочка) этих препаратов показало, что диротон обладал ими в более выраженной степени. Используя органопротективные показатели в качестве натуральных суррогатных критериев эффективности, был проведен их сравнительный фармакоэкономический анализ, который также свидетельствовал в пользу диротона (см. рисунок).

Рис. Стоимость уменьшения ГЛЖ при 6Gмесячной терапии генериками лизиноприла

Примечание: при этом реальная экономия денежных средств при использовании 5, 10 и 20 мг/сут лизиноприла отмечалась соответственно через 15, 10 и 7 мес. лечения. Еще в одном исследовании было показано, что перевод 109 больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией с каптоприла на лизиноприл привело к экономии 287 231 долл. в течение 4 лет.

Хотя ингибиторы АПФ считаются более 'дорогим', по сравнению с диуретиками и бетаBблокаторами, классом препаратов, однако только сравнение эффективности препаратов с учетом их влияния на качество жизни пациентов (стоимостно-утилитарный анализ) позволит выявить реальные преимущества между несколькими препаратами из разных групп. При этом необходимо оговориться, что нельзя механически переносить эти результаты на различия между классами в целом.

Так, при стоимостном анализе эффективности лечения АГ пропранололом и каптоприлом последний имел значительно худшие показатели экономической эффективности, т.к. оценка проводилась только на основании данных о затратах и продолжительности жизни. В то же время при сравнительной оценке эффективности гипотензивной терапии данными препаратами, проведенной с учетом уровня АД и показателей КЖ, каптоприл значительно превосходил атенолол в связи с небольшим количеством побочных эффектов и благоприятным влиянием на КЖ.

Таким образом, рентабельность лечения АГ определяется, в конечном итоге, не классом используемых гипотензивных средств, а конкретным медикаментом, поскольку цена препаратов существенно колеблется внутри каждой группы.

Кроме того, экономическую эффективность лечения АГ определяет влияние гипотензивных препаратов на сопутствующие заболевания и другие факторы риска сердечноBсосудистых осложнений. Так, М.Johannesson [34] подчеркивает, что ингибиторы АПФ потенциально являются более экономически выгодными среди определенной группы больных АГ - пациентов с повышенным риском развития ИБС.

J.R. Соok и соавт. [35] представили результаты многоцентрового исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), посвященного оценке соотношения цены и эффективности лечения эналаприлом 1917 больных АГ и дисфункцией левого желудочка. За период наблюдения (в среднем 2,8 года) отмечено достоверное снижение общей смертности и, в результате этого, увеличение средней продолжительности жизни в среднем на 2,14 года. На фоне приема эналаприла выявлено достоверное снижение риска первичной госпитализации из-за сердечной недостаточности на 37% и всех случаев госпитализации на 32%. Это привело к экономии 1656 долл. на одного пациента за весь период лечения. Авторы делают вывод о том, что ингибиторы АПФ должны использоваться в качестве препаратов первой линии при лечении пациентов с АГ с дисфункцией левого желудочка.

Таким образом, определение экономической эффективности гипотензивной терапии является одной из важных задач современной кардиологии. Это обусловлено высокой частотой серьезных сердечно-сосудистых осложнений АГ, лечение которых требует больших денежных затрат. Имеются данные, что исходно более высокий уровень диастолического АД, пожилой и старческий возраст, адекватная приверженность пациентов к гипотензивной терапии, а также использование суточного мониторирования АД для диагностики АГ и контроля проводимого лечения повышает рентабельность лечения. Определяющее влияние на экономическую эффективность терапии АГ оказывает выбор медикамента с учетом не только его прямой стоимости, но и эффективности, безопасности, удобства дозирования, влияния на метаболические параметры и сопутствующие заболевания.

Выбор оптимального ингибитора АПФ с позиций клинической и фармакоэкономической эффективности позволит повысить эффективность лечения АГ и, в конечном итоге, приведет к экономии денежных средств.

Отмечено, что при длительном лечении АГ экономически более выгодное соотношение 'стоимость/эффективность' имеют диуретики и бета-блокаторы, затем следуют ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Наименее рентабельным представляется использование альфа-блокаторов. При этом необходимо учитывать, что экономическая эффективность гипотензивной терапии определяется ценой конкретного препарата из какойBлибо группы с учетом влияния на сопутствующие заболевания и факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Рентабельность комбинированной гипотензивной терапии практически не изучена.

Показатели экономической оценки эффективности различных гипотензивных медикаментов являются не только критериями более рационального использования ограниченных ресурсов, выделяемых на здравоохранение, но и в каждой конкретной клинической ситуации помогают выбрать тот препарат, который обеспечит больному наиболее приемлемое КЖ с учетом реальных финансовых возможностей.

Abstract

In the article the common concepts of pharmacoeconomics, methods of an estimation of an economic efficiency for medical interferences represented. The data on expenditures on treatment of an arterial hypertension are limited; the analysis of frame of expenditures is carried out. It was shown, that most costly expenditures at treatment of a hypertension are the treatment of its complications. It is marked also, that hypotensive drugs take up to 50 % of resources at treatment of arterial hypertension. The influential factors in profitability of hypotensive therapy are toted: a level of arterial pressure, age and sex of the patients, adherence to treatment, cost of a concrete hypotensive drug. It was shown, that ACE inhibitors have the optimal cost/efficiency profile for the patients who have got high risk of complications development, metabolic violations. To choice a concrete ACE inhibitor correctly it is necessary to take into account not only its cost, but also efficiency, safety and multiplicity of reception. The problems of an economic feasibility of usage of some generic drugs from group of ACE inhibitors surveyed.

Литература
  1. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии. Кардиология. 1997;9:70 – 80.
  2. Еlliott W.J. CostBeffectiveness of arterial hypertension. Postgrad. Med. 1996; 99: P.241-52.
  3. Flack J.M., Novicov S.V., Ferrario C.M. Benefits of adherence to antiBhypertensive drug therapy. Europ. Heart J.1996;17 (Suppl.):16-20.
  4. Drummond M.F. Resource allocation decision in health care: a role for quality of life assessments J. Chron. Dis. 1987;40: 605 –616.
  5. O’Brien B. Principles of economic evaluation for health care programs. J. Rheumatol.;1995:22:1399-1402.
  6. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease. Europ. Heart J;1996:17 (Suppl.A): 2-7.
  7. Bowling A. Research methods in health. Investigating health and health services.- BuckinhamBPhiladelphia: Open University Press, 1997.- P. 79-98.
  8. Lindgren-Furmaga E.M., Schuna A.A., Wolff N.L., Goodfriend T.L. Cost of switching hypertensive patients from enalapril maleate to lisinopril. Am. J. Hosp. Pharm. 1991;.48: 276-279.
  9. McDonough K.P., Weaver R.H., Viall G.D. Enalapril to lisinopril: economic impact of a voluntary angiotensinBconverting enzymeBinhibitor substitution program in a staffBmodel health maintenance organization. Ann. Pharmacother. 1992;26:399-404.
  10. T.H. Gill, F. Hauter., M.A. Peiter. Conversions from captopril to lisinopril at a dosage ratio 5:1 result in comparable control of hypertension. Ann. Pharmacother. 1996;30:7-11.
  11. Doubilet P., Weinstein M.C., McNeil B.J. Use and misuse of the term “Cost effective” in medicine. N. Eng. J. of Med. 1986;314:253-255.
  12. Kuppermann M., Luce B.R., McGovern B. et al. An analysis of the cost effectiveness of the implantable defibrillator. Circulation 1990;8: 91-100.
  13. Guyatt G.H. A taxonomy of health status instruments. J. Rheumatol. 1995;22:1188-1190.
  14. Edelson J.T., Weinstein M.C., Tosteson A.N. et al. LongBterm cost effectiveness of various initial monotherapies for mild to moderate hypertension. JAMA 1990;236: 407-413.
  15. Croog S.H., Levine S., Testa M.A. et al. The effects of antihypertensive therapy on the quality of life. N. Engl. Med. 1986;314:1657-1664.
  16. Mark D.B. Economics of treating heart failure. Am. J. Cardiol. 1997;80:33H-38H.
  17. Kobelt G. Методы фармакоэкономического анализа: полезность затрат. Клин. фарм. и тер. 1999;3: 60 – 64.
  18. Lip G.Y.H., Zarifis V., Beevers M. et al. Eur Heart J. 1995;16: 434.
  19. Евдаков В.А. СоциальноBэкономические аспекты снижения смертности от мозгового инсульта под влиянием вторичной профилактики артериальной гипертонии. Кардиология 1996;.3: 39 - 44.
  20. Jonsson B.G. CostBbenefit of treating hypertension. J. Hypertens. 1994;12(Suppl.10): S65Bs70.
  21. Kawachi I., Malcolm L.A. The costBeffectiveness of treating mildBtoBmoderate hypertension: a reappraisal. J. Hypertens. 1991;.9: 199-208.
  22. Johannesson M. The cost effectiveness of hypertension treatment in Sweden. Pharmacoeconomics. 1995;7: 242-50.
  23. Bulpitt C.J., Fletcher A.E. CostBeffectiveness of the treatment of hypertension. Clin. Exp. Hypertens. 1993; 15: 1131-1146.
  24. Prasad N., Davey P.G., Watson A.D., Peebles L. Safe withdrawal of monotherapy for hypertension is poorly effective and not likely to reduce healthBcare costs. J. Hypertens. 1997; 15: 1519-1526.
  25. Yarows S.A., Khoury S., Sowers J.R., Cost effectiveness of 24Bhour ambulatory blood pressure monitoring in evaluation and treatment of essential hypertension. Am. J. Hypertens. 1994; 7: 464-468.
  26. Pierdomenico S.D., Mezzetti A., Lapenna D., Guglielmi M.D. ‘WhiteBcoat’ hypertension in patients with newly diagnosed hypertension: evaluation of prevalence by ambulatory monitoring and impact on cost of health care. Eur. Heart. J. 1995; Vol.16: 692-697.
  27. Fonarow G.C., Walden J.A., Livingston N. et al. Cost effectiveness of speciality care for patients with advanced heart failure. J. of Heart Failure. 1996;3:149.
  28. Meredith P.A. Theraputic implication of drug “holidays”. Eur. Heart J. 1996; 17 (Suppl.A): 21-24.
  29. Skaer T.L., Sclar D.A., Robinson L.M. et al. Effect of pharmaceutical formulation for antiBhypertensive therapy on health service utilisation. Clin. Ther. 1993;.15:715-725.
  30. Nelson E.C., Stason W.B., Neutra R.R., Solomons H.S. Identification of the noncompliant hypertensive patient. Prev. Med. 1980;21: 504-517.
  31. McCombs J.S., Nichol M.B., Newman C.M., Sclar D.A. The cost of interrupting antihypertensive drug therapy in Medicaid population. Med. Care. 1994;32: 214-226.
  32. Oster G., Epstein A.M. CostBeffectiveness of antiBhyperlipemic therapy in the prevention of coronary heart disease. The case of cholestyramine. JAMA.1987;258: 2381-2387.
  33. Петров В.И., Недогода С.В. Прямые затраты на лечение при гипотензивной терапии ингибиторами АПФ. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999;№4: 118-119.
  34. Johannesson M. The costBeffectiveness of the switch towards more expensive antihypertensive drugs. Health Policy. 1994;28:1-13.
  35. Cook J.R., Glick H.A., Gerth W. et al. The cost and cardioprotective effects of enalapril in hypertensive patients with left ventricular dysfunction. Am. J. Hypertens. 1998;11: 1433-1441.

 

Похожие статьи