Фармакоэкономическая оценка применения росиглитазона у больных сахарным диабетом типа 2 с повышенной массой тела или ожирением
Сб, 13 Фев 2010
2018

Источник: Белоусов Ю.Б., Скворцов К.Ю., Белоусов Д.Ю., Бекетов А.С., Скворцов В.В. Фармакоэкономическая оценка применения росиглитазона у больных сахарным диабетом типа 2 с повышенной массой тела или ожирением. // Качественная клиническая практика, 2010 г. Спецвыпуск, 20 стр.


1.     Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Сахарный диабет типа 2 (СД типа 2) является следствием комбинации сниженной чувствительности тканей к инсулину (так называемой резистентностью к инсулину) и нарушенной секреции инсулина. Он развивается в течение многих лет и, как правило, дебютирует в возрасте старше 40 лет, однако его выявляемость стремительно растёт у детей и подростков. Лечение включает модификацию образа жизни (диета и физические упражнения) в сочетании с приёмом пероральных сахароснижающих препаратов и введением инсулина.

Распространённость СД типа 2 продолжает катастрофически увеличиваться. Уже можно говорить о глобальной эпидемии этого заболевания, поскольку на его долю приходится абсолютное большинство всех случаев СД в мире (> 90% из около 194 млн. случаев) [46, 47]. Ожидается, что распространённость СД удвоится в течение следующих 25 лет, а количество больных СД во всем мире к 2025 году достигнет 333 млн. человек [7].

По данным Госрегистра, по состоянию на 01.01.2009 г. в России зарегистрировано 3029397 больных сахарным диабетом. Из них, сахарным диабетом типа 1: детей – 18028, подростков – 9574, взрослых – 266197; типа 2: детей – 438, подростков – 226, взрослых – 2735111. Таким образом, больных СД типа 2 в РФ около 90,3%.

В 2008 году в России заболеваемость сахарным диабетом составляла 212,4 случая на 100 тыс. населения (а предполагаемая с учетом невыявленных случаев составляет около 230-240 на 100 тыс. населения); смертность от сахарного диабета – 6,7 случая на 100 тыс. населения (9478 случаев); инвалидизация, причиной которой является СД, составляет 2,1 случая на 100 тыс. населения (24415 случаев) [55].

Подобный рост заболеваемости сахарным диабетом в основном произойдёт за счёт случаев СД типа 2. Этому способствуют следующие основные факторы:

  • увеличивающаяся распространённость ожирения, что отражает ширящиеся пристрастия населения к нездоровой пище и малоподвижному образу жизни;
  • рост населения земного шара;
  • старением населения.

Для современного общества ожирение представляет серьёзную глобальную проблему. В начале XXI века уже 20-25% взрослого населения планеты имеет ожирение, а в целом около 40-50% – избыточную массу тела. Повсеместно наблюдается быстрый рост частоты заболевания и согласно эпидемиологическим прогнозам предполагается, что к 2025 г. от ожирения уже будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. В России количество людей с индексом массы тела (ИМТ) больше 27 кг/м2 составляет около 50% взрослого населения. Известно, что продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, сокращается в среднем на 8-10 лет, а увеличение массы тела всего лишь на 0,4 кг увеличивает риск смерти на 2% у лиц в возрасте 50-62 лет [53].

Увеличивающаяся распространённость ожирения является ключевым фактором для развития эпидемии СД типа 2: более 80% больных СД типа 2 страдают ожирением [4], а риск развития СД типа 2 возрастает параллельно увеличению ИМТ [9].

Распространённость абдоминальной формы ожирения также коррелирует с тяжестью резистентности к инсулину [24], которая в сочетании с нарушением функции β-клеток поджелудочной железы является одной из основных причин развития СД типа 2.

Следовательно, для пациентов, страдающих СД типа 2, как правило, характерны: избыточная масса тела или ожирение, а также инсулинорезистентность. Распространённость ожирения среди населения земного шара и его тесная связь с развитием резистентности к инсулину являются ключевыми факторами глобальной эпидемии СД типа 2.

Сахарный диабет типа 2 является тяжёлым экономическим бременем для системы здравоохранения. В исследовании Cost of Diabetes in Europe – Type 2 (CODE-2) в восьми европейских странах (Бельгия, Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Испания, Швеция и Великобритания) изучались расходы, связанные с лечением СД типа 2 [22]. Ежегодные прямые медицинские затраты стран-участниц исследования CODE-2 составили 29 млрд. евро, а ежегодные расходы на одного пациента – 2 834 евро [22]. Было установлено, что расходы, связанные с лечением сахарного диабета, в среднем составляют 5% от национальных расходов на здравоохранение [22].

Правительство Великобритании продемонстрировало, что затраты на сахарный диабет составляют приблизительно 5% расходов национального здравоохранения и 10% от всех расходов, выделенных на стационарную помощь [33].

Больные сахарным диабетом в 2 раза чаще госпитализируются по сравнению с общей популяцией, а, поступив в больницу, срок их госпитализации удлиняется в среднем в 2 раза [33].

Бремя диабета особенно тяжело среди лиц с небольшими доходами:

  • у 20% популяции самых неимущих в Великобритании риск развития СД повышается в 1,5 раза [33];
  • бремя сахарного диабета в 3,5 раза больше в группе самого неимущего населения, чем у наиболее обеспеченных жителей [33].

В США общие затраты на лечение СД (1 и 2 типа) сопоставимы с таковыми при терапии злокачественных новообразований (92 млрд. $ и 104 млрд. $, соответственно) и гораздо больше расходов, связанных с лечением артрита (65 млрд. $), депрессии (44 млрд. $) и инсульта (30 млрд. $) [39].

Из-за широкой распространённости на долю СД типа 2 будет приходится большая часть расходов. Например, в Великобритании на долю СД типа 2 приходится 90% всего бюджета, расходуемого на покупку лекарств для всех лиц, страдающих диабетом [13]. Пожизненные расходы на лечение одного пациента СД типа 2 более чем в 2 раза превышают аналогичные затраты в популяции без диабета [1].

Развитие осложнений существенно увеличивает стоимость лечения пациентов СД типа 2. В исследовании CODE-2 показано, что большинство больных СД типа 2 имеют как минимум одно осложнение (19% только микрососудистое осложнение; 10% только макрососудистое осложнение; 24% микро- и макрососудистые осложнения). В табл. 1 показано, что наличие макрососудистых осложнений в два раза повышает прямые медицинские затраты, а в случае присоединения и микрососудистых осложнений эти расходы возрастают в 3,5 раза [45].

Таблица 1. Влияние осложнений на стоимость лечения СД типа 2 (по данным исследования CODE-2) [45]

Осложнение

Прямые медицинские

затраты (€/пациент/год)

% увеличения в сравнении с

отсутствием осложнений

Нет осложнений

1 505

Микрососудистое

2 563

70%

Макрососудистое

3 148

100%

Сочетание микро- и макрососудистого

5 226

250%

Госпитализация является основным фактором, увеличивающим расходы на лечение осложнений диабета. В исследовании CODE-2 (рис. 1):

  • затраты на госпитализацию существенно возрастали у больных с микрососудистыми осложнениями в 2,1 раза, макрососудистыми осложнениями – в 3,1 раза, при сочетании микро- и макрососудистых осложнений – в 5,5 [45];
  • общие затраты на госпитализацию среди 8 европейских стран-участниц исследования составили 15,9 млрд. € [22];
  • при лечении СД типа 2 на долю стационарной помощи приходится 54% общих прямых медицинских затрат (30-65% в зависимости от страны) [22].

Рис. 1. Расходы на лечение сахарного диабета типа 2 [22]

Расходы на лечение сахарного диабета типа 2

Применяемые в настоящее время схемы лечения СД не являются в полной мере профилактическими в отношении развития осложнений заболевания. Крупные инвестиции в разработку профилактических мер, включая пероральные противодиабетические препараты, может снизить бремя экономических затрат на СД типа 2 за счёт снижения риска развития наиболее дорогостоящих осложнений.

В исследовании CODE-2 затраты на терапию противодиабетическими средствами были незначительными (7%). Так, на долю пероральных средств приходилось лишь 4% от общей стоимости лечения (рис. 1) [22].

Отношение к проблеме СД типа 2 отражает коренные изменения позиции системы здравоохранения Европы и мира. Большое количество людей, страдающих этим недугом, тяжёлое бремя болезни и смертность, связанные с диабетом и развитием его осложнений, уже предъявляют серьёзные требования к ресурсам здравоохранения [22]. С увеличением распространённости ожирения, заболеваемость СД типа 2 в последующие десятилетия будет только увеличиваться, усиливая давление на национальные системы здравоохранения. Необходимы новые подходы для более эффективного снижения бремени болезни и смертности при СД типа 2, что приведёт к уменьшению затрат, связанных с лечением его осложнений в эпоху грядущей эпидемии.

В связи с этим, СД типа 2 объявлен приоритетным направлением здравоохранения в России. Так, Правительство Российской Федерации, постановлением от 7 октября 1996 г. №1171 утвердило федеральную целевую программу «Сахарный диабет». Эта поддержка сохраняется до настоящего времени.

 2.     Потребность в противодиабетических препаратах

В настоящее время при неадекватном контроле гликемии применяется стратегия «пошагового» лечения СД типа 2, включающая постепенное увеличение дозировки и комбинаций противодиабетических препаратов, и мероприятия по модификации образа жизни (МОЖ).

Как правило, больные последовательно проходят следующие ступени лечения:

  • диетотерапия и физические упражнения;
  • монотерапия пероральным противодиабетическим препаратом;
  • терапия двумя пероральными противодиабетическими лекарственными средствами;
  • введение инсулина per se или в комбинации с одним или несколькими пероральными противодиабетическими препаратами.

Однако, в исследовании UKPDS было показано, что ни одна из традиционно используемых схем лечения не способна обеспечить контроль уровня гликемии в течении длительного времени [42]. Не смотря на результаты исследования UKPDS, продемонстрировавших важность интенсивного контроля гликемии, было установлено, что через 1 год от начала монотерапии каждым из исследованных препаратов контроль уровня гликемии начинает ухудшаться [42]. Снижение контроля над уровнем гликемии было одинаковым между группами исследованных препаратов [42]. У участников исследования повышение уровня глюкозы, связанное с неудовлетворительным контролем гликемии, повышало риск развития осложнений диабета [43]. Лишь у некоторых больных на фоне приёма традиционно используемых препаратов удаётся достичь целевого уровня контроля гликемии. Дальнейший анализ данных исследования UKPDS определил удельный вес больных, достигших целевого уровня этого показателя (HbA1c < 7,0%) [41]:

  • при монотерапии каждым из исследованных препаратов доля больных, достигших целевого уровня HbA1c, увеличилась в 2-3 раза по сравнению с общепринятым лечением в сочетании с диетотерапией;
  • однако, контроль уровня гликемии прогрессивно ухудшался, и через 3 года только 50% больных достигли целевого уровня HbA1c, а через 9 лет этот показатель упал до 25%;
  • поэтому большинству пациентов для достижения адекватного гликемического контроля и, соответственно, снижения риска развития диабетических осложнений требуется проведение комбинированной терапии.

В дальнейшем результаты исследования UKPDS были скорректированы данными европейских и американских исследований [27, 30], показавших, что абсолютное меньшинство больных достигают целевого уровня HbA1c.

Неспособность общепринятой терапии обеспечить контроль уровня гликемии в течение длительного времени для большинства пациентов означает переход к комбинированной терапии, а затем и переход на введение инсулина [41]. Эта неспособность является отражением того факта, что традиционная терапия не направлена на коррекцию инсулинорезистентности и дисфункции β-клеток, лежащих в основе патогенеза СД типа 2.

Диетотерапия и физические упражнения способны повысить чувствительность к инсулину, однако, в связи с низкой приверженностью больных, только на короткое время [34].

Действие ни одного из традиционно используемых противодиабетических препаратов изначально не направлено на коррекцию инсулинорезистентности или дисфункции β-клеток.

Метформину свойственен частичный инсулин-сенситизирующий эффект, однако он вторичен по отношению к его основному действию на уменьшение выработки глюкозы в печени [21].

Модификация образа жизни. После постановки диагноза СД типа 2 первым шагом лечения является МОЖ, включая назначения диеты и программы физических упражнений. Для всех больных, страдающих СД типа 2, МОЖ должна быть неотъемлемой частью лечения, её проведение следует продолжать параллельно приёму пероральных противодиабетических препаратов и инсулина, в случае необходимости.

Основной целью МОЖ является снижение массы тела. В нескольких исследованиях снижение массы тела сопровождалось повышением чувствительности к инсулину [11, 14]. Так, в 4-месячном исследовании инсулинорезистентных мужчин и женщин без СД, интенсивная МОЖ уменьшила массу жировой ткани на 4,1 кг по сравнению с контрольной группой [32]. Чувствительность к инсулину в группе интенсивной МОЖ возросла на 23% (n=25, p=0,006), тогда как в контрольной группе этот показатель составил 9% (n=23, p=0,23) [32].

Не смотря на то, что диета и физические упражнения должны быть неотъемлемой частью лечения всех больных СД типа 2, использование их per se часто является непрактичной или неадекватной мерой. Поддержание изменений пищевых пристрастий и поведения, а также режима физической активности чрезвычайно затруднительно для большинства пациентов [34]. В результате МОЖ per se не способна обеспечить контроль гликемии в течение длительного времени [11] и со временем практически всем больным требуется назначение пероральных противодиабетических препаратов [42]. В исследовании UKPDS лишь 25% больных, находившихся исключительно на диетотерапии, достигли целевой уровень HbA1c (< 7%) в течение 3-х лет от момента постановки диагноза, а в течение 10 лет их доля уменьшилась до 9% [41]. Не смотря на сказанное выше, МОЖ является фундаментальным компонентом лечения СД типа 2, проведение которого следует продолжать параллельно с назначением пероральных противодиабетических препаратов (в случае необходимости последних).

Пероральная противодиабетическая терапия – традиционно проводится с назначением метформина или препаратов сульфонилмочевины – показана тем больным СД типа 2, у которых с помощью диеты и физических упражнений не удаётся поддерживать адекватный контроль уровня гликемии.

На основании результатов исследования UKPDS [42] в качестве препарата первой линии терапии у пациентов с избыточной массой тела и ожирением с неадекватным контролем гликемии на фоне использования диеты и физических упражнений стали чаще использовать метформин. В частности, UKPDS показало что:

  • метформин значительно снижает риск развития макрососудистых осложнений у больных СД типа 2, имеющих избыточную массу тела; и, напротив, на фоне приёма препаратов сульфонилмочевины или введения инсулина достоверного снижения риска не происходило;
  • поскольку действие метформина преимущественно направлено на снижение выработки глюкозы печенью, препарат также обладает частичным инсулин-сенситизирующим эффектом. Он обладает достоверной инсулин-сенситизирующей активностью, которая по выраженности уступает таковой тиазолидиндионов, известных также как глитазоны (например, росиглитазон), основное действие которых направлено на улучшение чувствительности тканей к инсулину [17, 21, 44]. А уменьшение числа макрососудистых осложнений на фоне приёма метформина объясняется его частичным инсулин-сенситизирующим действием;
  • более того, метформин в отличие от препаратов сульфонилмочевины не вызывает увеличение массы тела и может приводить к некоторому его снижению [12, 25];
  • приём метформина связан с минимальным риском развития гипогликемии [12, 25].

Препараты группы сульфонилмочевины эффективны в отношении кратковременного снижения уровня глюкозы крови, их добавляют к лечению в случае неэффективности диетотерапии [8]. В исследовании UKPDS препараты сульфонилмочевины (хлорпропамид и глибенкламид) оказались более эффективными в уменьшении значений HbA1c, чем традиционные методы, в том числе и диетотерапия [43]. Медиана значений HbA1c в течение 10-летнего периода наблюдения составила 6,7% для хлорпропамида, 7,2% для глибенкламида и 7,9% для общепринятой терапии. Лечение препаратами сульфонилмочевины или инсулином снижало риск развития микрососудистых осложнений на 25% по сравнению с диетотерапией. Однако, первоначально достигнутое на фоне приёма сульфонилмочевины снижение уровня HbA1c не удалось удержать в течение длительного времени. Уровень HbA1c начал повышаться спустя 1 год от момента назначения препаратов сульфонилмочевины.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ: http://www.clinvest.ru/part.php?pid=175

 

Похожие статьи