Фармакоэкономические аспекты применения статинов при краткосрочной гиполипидемической терапии
Вс, 09 Фев 2003
1956

Источник: Петров В.И., Недогода С.В., Сабанов А.В., Бувайлик Е.В., Цома В.В. Фармакоэкономические аспекты применения статинов при краткосрочной гиполипидемической терапии. // Качественная клиническая практика, 2003 г., №1, стр. 46-51


Цель исследования - определение оптимального по фармакоэкономическим характеристикам гиполипидемического препарата.

Сравнивались препараты симвастатина – Зокор (Merck Sharp & Dohme Idea, Inc., Швейцария) и Вазилип (KRKA, Словения), ловастатина – Мевакор (Merck Sharp & Dohme Idea, Inc., Швейцария) и Холетар (KRKA, Словения) и правастатина – Липостат (Bristol-Myers Squibb, США).

После 1 мес. гиполипидемической диеты 50 пациентов с гиперлипидемией были рандомизированы на 5 групп по 10 человек. Исходно и через 90 дней лечения у пациентов оценивались такие показатели липидного обмена, как общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ХС-ЛПВН) и липопротеиды очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП).

Для фармакоэкономического анализа использовался коэффициент 'стоимость/эффективность', представляющий собой частное от деления цены препарата на критерий эффективности.

Цена фармакотерапии представляла собой произведение среднесуточной дозы препарата на количество дней приема (90 дней) и средней стоимости 1 мг препарата, которая рассчитывалась из среднеоптовой стоимости лекарственного средства, представленной в прайс-листах крупных оптовых региональных дистрибьюторов.

В качестве критериев эффективности проведенного лечения использовались показатели процентного снижения различных липидных фракций.
По результатам исследования лидирующие позиции были у Вазилипа и Холетара.

Быстрый рост количества оригинальных препаратов и их многочисленных аналогов, производимых фармацевтическими компаниями под различными торговыми названиями, является характерной особенностью современного фармацевтического рынка в России [15]. Поэтому при проведении фармакотерапии врачу приходится решать проблему выбора препарата, основываясь не только на данных о его клинической эффективности, но и исходить из его реальной стоимости [21]. Однако очень часто учитывается только последний фактор, поскольку кроме торговых названий на препаратах указывается и международное название их действующего вещества, что позволяет считать их биоэквивалентными. Поэтому большинство врачей, считая эти препараты равнозначными по клинической эффективности, отдают предпочтение более дешевым с целью экономии средств пациента. На первый взгляд, это является абсолютно оправданным. Однако, как свидетельствует реальная клиническая практика, препараты с различными торговыми названиями, имеющие в своей основе одинаковое действующее вещество, могут существенно отличаться по терапевтической эффективности [18, 20]. Эти различия могут быть обусловлены многими причинами. Одной из них является то, что создание оригинальных препаратов связано с проведением углубленных лабораторных, доклинических и клинических исследований, а при регистрации генерических препаратов основой доказательства его соответствия свойствам оригинала являются результаты исследования биоэквивалентности [11]. Используемый при этом количественный метод отражает динамику изменения концентрации препарата в плазме. Эта кривая по установленным параметрам биоэквивалентности не должна выходить за пределы 80-125% кривой для оригинального препарата [5, 9]. Данная процедура не всегда может оценить всю многогранность действия препарата и возможность развития побочных эффектов. В связи с этим отождествление фармакокинетики и клинической эффективности оригинальных и генерических препаратов представляется не вполне корректной [14].

К сожалению, в представлении многих врачей отсутствуют различия в восприятии оригинальных и генерических препаратов [15, 17]. Этому способствует и тот факт, что кроме указания международного названия действующего вещества, и те и другие препараты имеют собственные названия, которые являются зарегистрированными торговыми марками. Поэтому для того, чтобы разобраться в том, какой именно препарат является оригинальным, а какой - генерическим, необходимо обладать достаточно большим объемом информации. Однако даже при наличии таких знаний нельзя требовать от врача назначения только оригинальных препаратов, поскольку многие генерические аналоги имеют сопоставимую с оригиналом терапевтическую активность и спектр побочных эффектов, но при этом стоят существенно дешевле, так как их создание сопряжено со значительно меньшими издержками [15]. Это также способствует продвижению генерических препаратов на отечественном рынке и создает некое равновесие между потребностью населения и ценовой доступностью препаратов [12]. Кроме того, многие компании-производители генериков, проводя дополнительные клинические исследования, стремятся расширить показания к применению этих лекарствен ных средств и тем самым изменить их позиционирова ние по сравнению с оригинальным препаратом [11]. Приведенные выше обстоятельства делают необходимым проведение фармакоэкономических исследований, результаты которых позволят оптимизировать как эффективность проводимой терапии, так и ее стоимость.

Гиполипидемическая терапия является важным компонентом лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом и гипертонической болезнью [3, 10]. Использование ингибиторов 3-гидрокси-3-метил-глутарил-коэнзим А-редуктазы (статинов) оказывается эффективным в отношении стабилизации атеросклеротического процесса [8], способствует снижению воспалительных реакций и нормализации функции эндотелия [16] и увеличивает продолжительность жизни пациентов [1]. Опыт длительного применения статинов выявил снижение смертности от ишемической болезни сердца и общей смертности, снижение риска инфаркта миокарда, процедур реваскуляризации, инсульта и периферических сосудистых заболеваний [4, 6, 7]. Некоторыми авторами [14] предпринимаются попытки по единичным клиническим случаям судить о терапевтической эквивалентности применения различных гиполипидемических препаратов. Однако для ее оценки все же наиболее целесообразным представляется проведение рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований с перекрестным дизайном или, как минимум, открытых сравнительных рандомизированных исследований в параллельных группах [9]. В этой связи для оценки терапевтической эквивалентности генерических препаратов, а также изучения фармакоэкономических аспектов применения гиполипидемических средств было проведено открытое, рандомизированное, сравнительное, краткосрочное исследование с использованием суррогатных точек оценки эффективности, таких как влияние на различные липидные фракции [2].

Сравнивались препараты симвастатина – Зокор (Merck Sharp & Dohme Idea, Inc., Швейцария) и Вазилип (KRKA, Словения), ловастатина – Мевакор (Merck Sharp & Dohme Idea, Inc., Швейцария) и Холетар (KRKA, Словения) и правастатина – Липостат (Bristol-Myers Squibb, США). Лекарственные формы препаратов и их стоимость, по данным региональных дистрибьюторов, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Используемые в исследовании препараты, их лекарственные формы, фирмыGпроизводители и средняя цена упаковки (по данным ведущих Волгоградских дистрибьюторов)

Действующее веществоТорговое название препарата, доза и количество таблеток в упаковкеФирмаGпроизводительСредняя цена упаковки (по данным ведущих Волгоградских дистрибьюторов), руб.
СимвастатинЗокор 10 мг, №14Merck Sharp &
Dohme Idea, Inc.,
Швейцария
490
Зокор 20 мг, №28Merck Sharp &
Dohme Idea, Inc.,
Швейцария
1310
Вазилип 10 мг, №28KRKA, Словения340
Вазилип 20 мг, №28KRKA, Словения585
ЛовастатинМевакор 20 мг, №14Merck Sharp &
Dohme Idea, Inc.,
Швейцария
495
Мевакор 40 мг, №28Merck Sharp &
Dohme Idea, Inc.,
Швейцария
1285
Холетар 20 мг, №20KRKA, Словения235
ПравастатинЛипостат 20 мг, №10BristolBMyers Squibb, США380

Критериями включения пациентов в исследование были: • повышение уровня общего холестерина > 6,5-7,8 ммоль/л и триглицеридов >2,0 ммоль/л;

  • наличие как минимум двух из нижеперечисленных нелипидных факторов риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии);
  • больные могли не иметь дополнительных факторов риска, если у них имели место верифицированная ИБС или инфаркт миокарда в анамнезе или повышение уровня общего холестерина > 7,8 ммоль/л.

В исследование не включались больные с патологией печени и почек, женщины детородного возраста, а также пациенты, ранее принимавшие гиполипидемические препараты.

Перед назначением препаратов пациентам, участвующим в исследовании, были даны рекомендации по коррекции диеты. В случае неэффективности немедикаментозной коррекции гиперлипидемии в течение 1 мес. проводилась рандомизация пациентов методом конвертов на тот или иной вариант лечения. Каждая исследуемая группа (характеристика приведена в табл. 2) включала по 10 пациентов. Сравниваемые группы по возрасту, полу и исходным показателям липидного обмена достоверно не различались между собой. Исходно и через 90 дней лечения у пациентов оценивались такие показатели липидного обмена, как общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ХС-ЛПВН) и липопротеиды очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП). В табл. 3 представлены результаты трехмесячного лечения гиполипидемическими препаратами.

Таблица 2. Демографическая характеристика и показатели липидного обмена пациентов из разных групп

ПоказателиЗокорВазилипМевакорМевакорЛипостат
Пол (муж/жен)6/45/56/45/55/5
Возраст63,264,865,664,465,1
ОХ, ммоль/л7,3±0,57,2±0,47,1±0,47,2±0,67,1±0,3
ТГ, ммоль/л2,3±0,32,7±0,52,8±0,62,7±0,52,7±0,5
ХС-ЛПВП, ммоль/л1,6±0,11,4±0,11,4±0,11,3±0,11,2±0,1
ХС-ЛПНП, ммоль/л4,6±0,74,5±0,64,4±0,44,5±0,44,4±0,4
ХС-ЛОНП, ммоль/л1,5±0,21,4±0,21,4±0,11,4±0,11,3±0,1
Примечание. Данные по уровню липидов приведены как M±m.

Таблица 3. Средние дозы и влияние гиполипидемических препаратов на показатели липидного спектра

Названия препаратовСуточная доза, мгПроцент изменения
ОХХС-ЛПНПТГХС-ЛПВП
Зокор12±1,2-19,6*
(-8,6 – -36,4)
-21,4*-27*1,5
(-0,2 - +3,1*)
Вазилип14±2,1-16,7*
(-5,2 – -28,1)
-18,7*-46,1*7,5
(-0,3 - +9,9)
Мевакор24±3,3-15,4*
(-5,4 – -22,3)
-11,8* -37,4*6,3
(-0,2 – +7,8)
Холетар 26±3,8 -18,3*
(-4,9 – -26,7)
-12,2* -36,4* 6,4
(-0,3 – +8,5)
Липостат 20±3,6 -18*
(-5,9 – -25,8)
-17,2* -43,4* 1,6
(-0,7 – +3,4)
Примечание. * - p < 0,05; данные по среднесуточной дозе липидов приведены как M±m; в скобках указаны границы 95% доверительB ного интервала.

Статистическое сравнение стоимости лечения указанными препаратами проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. Для фармакоэкономического анализа использовался коэффициент 'стоимость/эффективность', представляющий собой частное от деления цены препарата на критерий эффективности.

Цена фармакотерапии представляла собой произведение среднесуточной дозы препарата на количество дней приема (90 дней) и средней стоимости 1 мг препарата, которая рассчитывалась из среднеоптовой стоимости препарата, представленной в прайс-листах крупных оптовых региональных дистрибьюторов. Таким образом, оценивались прямые затраты на лечение, связанные с приобретением лекарств. В качестве критериев эффективности проведенного лечения использовались суррогатные маркеры эффективности, такие как показатели процентного снижения различных липидных фракций. В табл. 4 представлены результаты сравнения терапевтической активности статинов и коэффициент 'стоимость/эффективность' для ОХ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП и ТГ.

Таблица 4. Средняя стоимость фармакотерапии и ее отношение к различным показателям липидного спектра, используемым в качестве критериев эффективности (коэффициент 'стоимость/эффективность'

ПрепаратЦена 90- дневной
терапии
препаратом, руб.
Коэффициент
стоимость/процент
снижения ОХ
Коэффициент
стоимость/процент
снижения ХС-ЛПНП
Коэффициент
стоимость/процент
снижения ТГ
Коэффициент
стоимость/процент
повышения ХС-ЛПВП
Зокор3153160,9147,4116,82048
Вазилип1423,1385,2276,130,87189,75
Мевакор3148204,4266,884,18499,7
Холетар1374,7575,12112,6837,77214,8
Липостат3420190198,878,82138

Наименьшие значения соотношений 'стоимость/эффективность' рассматривались как наилучший показатель фармакоэкономической эффективности. Поэтому, по результатам проведенного исследования, изучаемые статины по разным показателям расположились в порядке убывания их фармакоэкономической эффективности следующим образом (в скобках указаны соотношения коэффициентов):

  • по ОХ - Холетар (1): Вазилип (1,13): Зокор (2,14): Липостат (2,53): Мевакор (2,72);
  • по ХС ЛПВП - Вазилип (1): Холетар (1,13): Мевакор (2,63): Зокор (10,8): Липостат (11,3);
  • по ХС ЛПНП - Вазилип (1): Холетар (1,48): Зокор (1,94): Липостат (2,61): Мевакор (3,51);
  • по ТГ - Вазилип (1): Холетар (1,22): Липостат (2,55): Мевакор (2,73): Зокор (3,78).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что лидирующие позиции были у Вазилипа и Холетара. Использование Вазилипа оказалось наиболее фармакоэкономически целесообразным, когда в качестве критериев эффективности проводимой терапии выбирались снижение уровня ХС-ЛПНП и ТГ, а также повышение уровня ХС-ЛПВП.

Полученные данные не противоречат результатам аналогичных фармакоэкономических исследований [13, 19]. Поскольку в условиях реальной клинической практики суточная доза статинов обычно кратна одной таблетке, то кроме приведенного выше анализа соотношения стоимости и эффективности назначения препарата в данной работе была изучена экономическая составляющая гиполипидемической терапии при назначении конкретных лекарственных форм [20]. Для анализа использовались те формы выпуска препаратов, в которых дозы приближались по своему значению к зафиксированной в исследовании средней суточной дозе. Исходя из реальной средней стоимости упаковки соответствующей лекарственной формы, рассчитывалась стоимость лечения без учета терапевтической активности (произведение стоимос- ти одной таблетки препарата и количества дней проводимой терапии). По стоимости 3-месячной терапии препараты расположились следующим образом: Холетар (20 мг) - 1062 руб., Вазилип (10 мг) - 1089 руб., Зокор (10 мг) - 3114 руб., Мевакор (20 мг) - 3186 руб., Липостат (20 мг) - 3420 руб., а коэффициенты соотношения их стоимостей составили соответственно 1 : 1,03 : 2,93 : 3 : 3,22.

При оценке влияния статинов на ОХ отмечено увеличение стоимости лечения, рассчитанной по 'стоимости таблеток' в сравнении с реальной клинической практикой для Вазилипа на 9,7% и уменьшения для Зокора, Мевакора и Липостата соответственно на 26,9; 9,3 и 21,4%.

Оценивая стоимость лечения по этому же принципу, в отношении к ХС-ЛПНП выявлено ее увеличение при использовании Холетара на 48% и Мевакора на 17%. Использование Вазилипа, Зокора и Липостата сопровождалось снижением стоимости терапии на 2,9; 33,8 и 18,9% соответственно.

Изменение стоимости лечения при оценке влияния на ТГ выглядело следующим образом: повышение стоимости происходило при применении Холетара и Зокора (на 22 и 29% соответственно), а уменьшение стоимости терапии было выявлено при применении Вазилипа (на 2,9%), Мевакора (на 9%) и Липостата (на 20,8%).

Оценивая действие гиполипидемической терапии на ХС-ЛПВП, было установлено, что ее реальная стоимость при использовании Холетара, Зокора и Липостата оказывается на 13; 268,6 и 250,9% соответственно выше, чем аналогичные показатели, рассчитанные исходя из 'стоимости таблеток' без учета клинической эффективности препаратов. В аналогичной ситуации применение Вазилипа и Мевакора приводило к снижению стоимости на 2,9 и 12,3% соответственно.

Представленные данные выявили существенные различия в фармакоэкономической эффективности гиполипидемических препаратов, рассчитанной исходя только из стоимости препаратов и при учете клинической эффективности их применения.

Выводы
  1. Генерики статинов (Холетар и Вазилип) обладают гиполипидемической активностью, сопоставимой с соответствующими эссенциальными препаратами (Мевакор и Зокор). Однако с фармакоэкономической точки зрения, назначение Вазилипа и Холетара для коррекции дислипидемий при краткосрочной терапии представляется наиболее целесообразным.
  2. При расчете фармакоэкономической эффективности лечения статинами необходимо учитывать не только 'стоимость таблетки в упаковке', но и клиническую эффективность препарата, так как именно такой анализ дает более точное представление о соотношении коэффициентов 'стоимость/эффективность' исследуемых препаратов.
Abstract

Aim. To define the optimal lipid lowering preparation from the pharmacoeconomics point of view. Simvastatins -Zocor (Merck Sharp and Dohme Idea, Inc., Switzerland) and Vasilip (KRKA, Slovenia), lovastatins - Mevacor (Merck Sharp and Dohme Idea, Inc., Switzerland) and Holetar (KRKA, Slovenia) and pravastatin - Lipostat (Bristol-Myers Squibb, USA) were compared.

After 1 month of diet period 50 patients with hyperlipidaemia were randomized. Initially and in 90 days of treatment such parameters were estimated: total cholesterol (TC), lowdensity lipoproteins (LDLCH), triglycerids (TG), high-density lipoproteins (HDLCH) and very low-density lipoproteins (VLDL CH).

For the analysis the factor 'cost/effectiveness' was used. The cost of pharmacotherapy represented as product of a daily average doze of a preparation on quantity of days of reception (90 days) and average cost of one milligram of a preparation that paid off from average cost of a preparation submitted in price-lists of large wholesale regional distributors. As criteria of effectiveness of the treatment parameters of percentage reduction of various lipid fractions were used. By results of the study Vasilip and Holetar have a leading positions.

Литература
  1. Anderson K.M., Castelli W.P., Levy D. Cholesterol and mortality. 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 1987;257:2176-80.
  2. Badia X.B., Russo P., Attanasio E. A comparative economic analysis of simvastatin versus atorvastatin: results of the Surrogate Marker CostBEfficacy (SMaC) study. Clinical Therapeutics 1999, 21(10), 1788-96.
  3. Downs J.R., Clearfield M., Weis S., Whitney E., Shapiro D.R., Beere P.A. et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998;279:1615-22.
  4. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).
  5. Hauck W.W., Anderson S. Types of bioequivalence and related statistical considerations. // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther Toxicol., 1992. V. 30, N. 5, P. 181-187.
  6. Leaf D.A. Lipid disorders: applying new guidelines to your older patients. Geriatrics 1994;49:35-41.
  7. Lewis S.J., Moye L.A., Sacks F.M. et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol levels in the average range: results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial. Ann Intern Med 1998;129:681-9.
  8. Moghadasian M.H., Mancini & Frohlich. Pharmacotherapy of hypercholesterolaemia: statins in clinical practice. // Exp.Opin.Pharmakother.(2000) 1(4), p.683-695.
  9. Steibijans V.W., Hauschke D. Update on statistical analysis of bioequivalence studies. // Intern. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol., 1990. V. 28. N. 3, P. 105-110.
  10. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. II. The relationship of reduction in incidence of coronary heart disease to cholesterol lowering. JAMA 1984;251:365-74.
  11. Вольская Е.А., Юданов Ю.А. Позиционирование поBфармацевтически // Экономический вестник фармации и медицины, 2001, №1, с. 43-54.
  12. Карлос Корреа. Патенты с позиции здоровья населения // Монитор основных лекарств, 2001, № 28-29, с. 36.
  13. Лазебник Л.Б., Кадиская М.И. Сравнение фармакоэкономической эффективности статинов и фибратов при вторичной профилактике ишемической болезни сердца у женщин // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2000, №4, с. 102.
  14. Леонова Ю.Л. Проблема непатентованных препаратов // Русский медицинский журнал, 2001, т. 9, №12, с. 524-526.
  15. Лютов Н.Г. Дженерики на фармацевтическом рынке России // Русский медицинский журнал, 2001, т. 9, №24, с. 1118-1119.
  16. Лякишев А.А. Применение статинов для лечения больных атеросклерозом // Русский медицинский журнал (Кардиология), 2000, т. 1 № 1, с. 28-32.
  17. Мнушко З., Грекова И., Хижняк Т., Скрылева Н. Изучение потребительских и врачебных предпочтений при выборе химиотерапевтических препаратов // Провизор, 2000, № 1, с. 12-15.
  18. Недогода С.В, Марченко И.В., Чаляби Т.А. Сравнительная антигипертензивная эффективность генериков ангиотензинпревращающего фермента эналаприла (ренитека, энапа, эднита, инворила, энванса и энама) и стоимость лечения у больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия, 2000, № 1, с. 52-55.
  19. Нурмухаметов Р. Сравнение симвастатина и аторвастатина: экономический анализ // Русский медицинский журнал, 2000, т. 8, № 13-14, с. 580-584.
  20. Петров В.И., Лопатин Ю.М., Недогода С.В., Стаценко М.Е., Герасимов В.Б, Иваненко В.В., Киракозов Д.А., Чаляби Т.А., Марченко И.В., Сабанов А.В. Генерики индапамида: влияние на показатели суточного профиля АД, электролиты и соотношение стоимость/эффективность лечения у больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия, 2001, т. 7, № 1, с. 37-44.
  21. Подколозина М.В., Немченко А.С. Фармакоэкономический анализ: проблемы доступности сердечно-сосудистых лекарственных средств // Провизор, 2000, № 6, с. 20-22.

 

Похожие статьи