Фармакоэкономический анализ применения агонистов рецепторов тромбопоэтина для терапии хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых
Пн, 02 Апр 2018
270

Резюме. Актуальность. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — 'это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников мегакариоцитов, что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз. Данное заболевание характеризуются значительной потерей трудоспособности, ухудшением качества жизни, смертностью, а также частыми госпитализациями и ростом расходов на здравоохранение. Оценка финансовых затрат государства вследствие лечения ИТП является актуальной задачей. Методология. Были построены две фармакоэкономические модели для проведения анализа минимизации затрат и «влияния на бюджет». Гипотеза моделирования базируется на сопоставимой эффективности и безопасности агонистов рецепторов тромбопоэтина (ТПО), исходя из отсутствия статистически значимых отличий по результатам непрямого сравнения, и эффективность ромиплостима принята равной эффективности элтромбопага. Прямые медицинские затраты рассчитывались исходя из затрат на лекарственные препараты из группы агонистов ТПО-рецепторов, введение лекарственных препаратов, терапию спасения, лечения кровотечений, наблюдение пациентов с ИТП в процессе терапии. Расчёты проводились на основании зарегистрированных предельных отпускных цен препаратов из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), а также нормативов финансовых затрат в системе здравоохранения Российской Федерации в 2018 г. Результаты. Клинико-экономический анализ использования препаратов из группы агонистов рецепторов тромбопоэтина в терапии хронической ИТП у взрослых показал, что применение препарата элтромбопаг по сравнению с препаратом ромиплостим у пациентов с хронической ИТП при неэффективности предшествующей терапии является более целесообразным с экономической точки зрения при сохранении сопоставимой клинической эффективности. Сокращение затрат на одного пациента в год составило 796 967 руб. (33 %). При постепенном увеличении доли элтромбопага в закупках агонистов ТПО-рецепторов можно сократить бюджетные расходы системы здравоохранения Российской Федерации на 1 693 млн руб. (8 %) за 5 лет. Заключение. Применение препарата элтромбопаг при сопоставимой эффективности и безопасности является более экономически целесообразным вариантом лечения хронической ИТП в сравнении с препаратом ромиплостим.

Ключевые слова: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, агонисты рецепторов тромбопоэтина, элтромбопаг, ромиплостим, анализ минимизации затрат, анализ влияния на бюджет

Pharmacoeconomic analysis of thrombopoietin receptor agonists in the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in adults

Pyadushkina E.A.1, Frolov M.U.2, Shuvaev V.A.3, Rogov V.A.2

1 – The Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Moscow

2 – Federal State Educational Institution of Higher Education

“The Volgograd State Medical University of Public Health Ministry of the Russian Federation”, Volgograd

3 – Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Saint Petersburg

Abstract. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is an autoimmune disease caused by the production of antibodies to the platelet and megakaryocytes membrane structure, which causes to increase the platelet destruction, but also inadequate thrombocytopoiesis. The disease is characterized by a significant loss of ability to work and decreasing quality of life, higher mortality rate, as well as frequent hospitalizations, reflecting to health care resources utilization. Therefore, burden of disease assessment is a point of high interest. Methodology. Two pharmacoeconomic models were developed for the "cost-minimization" and "budget impact" analysis on the basis of Microsoft Excel software. The modeling hypothesis is comparable efficacy and safety of thrombopoietin receptor agonists (TPO), based on the absence of statistically significant differences from the results of an indirect comparison and the efficacy of romiplostim is assumed to be equal to the efficacy of eltrombopag. Direct medical costs were calculated based on the costs of drugs from the TPO receptor agonist group, the administration of drugs, «rescue therapy», bleeding treatment, and follow-up monitoring of patients with ITP during therapy. Calculations were based on registered limit transfer drug prices from the list of life-saving and essential medicines (LSEM) and standards of the financial expenses per medical care volume unit of Russian Federation in 2018. The reduction in costs per patient per year is 796,967 rubles (33%). Results. Clinical and economic analysis of drugs from the group of thrombopoietin receptor agonists in the therapy of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in adults has shown that eltrombopag in comparison with romiplostim in patients with chronic ITP at the background of previous treatment failure is more economically expedient being not less clinical effective. It is possible to reduce the budget impact of the healthcare system of the Russian Federation by 1,693 million rubles (8 %) for 5 years with the gradual increasing in eltrombopag share in the purchase of TPO receptor agonists. Conclusion. Eltrombopag with comparable efficacy and safety is more economically sound option of chronic ITP treatment as compared to romiplostim.

Keywords: idiopathic thrombocytopenic purpura, thrombopoietin receptor agonists, eltrombopag, romiplostim, cost-minimization analysis, budget impact analysis

Автор, ответственный за переписку:

Фролов Максим Юрьевич — доцент курса клинической фармакологии ФУВ кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1; e-mail: clinpharmrussia@yandex.ru

Цитировать:

Пядушкина Е.А., Фролов М.Ю., Шуваев В.А., Рогов В.А. Фармакоэкономический анализ применения агонистов рецепторов тромбопоэтина для терапии хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых // Качественная клиническая практика. 2018;1:4-11. DOI: 10.24411/2588-0519-2018-10033

Введение

Идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников мегакариоцитов, что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз. Это изолированная тромбоцитопения ниже 100,0×109/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности. Спонтанный или посттравматический кожный геморрагический синдром, петехии и экхимозы на слизистых, носовые и десневые кровотечения, мено и метроррагии, реже кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гематурия являются наиболее частыми клиническими проявлениями заболевания, которые зависят от степени тромбоцитопении. Частота жизнеугрожающих субарахноидальных кровоизлия- ний, как правило, не превышает 0,5% [1].

Специфических диагностических маркеров ИТП в настоящее время не существует, диагноз ИТП является диагнозом исключения, для постановки которого требуется проведение комплексного обследования, исключающего заболевания и состояния иммунной и не иммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией. Заболеваемость ИТП в мире составляет 1,6–3,9 случаев на 100 000 населения в год, распространённость от 4,5 до 20 случаев на 100 000 населения. ИТП не имеет географических особенностей. Мужчины болеют в 5–6 раз реже женщин [1].

Согласно Международной классификации болезней и состояний, влияющих на здоровье (МКБ-10), ИТП (D69.3) относится к болезням крови, кроветворных органов и отдельным нарушениям, вовлекающим иммунный механизм (D50–D89), к разделу D65–D69 «Нарушения свёртываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния» [1].

Основной целью терапии ИТП является купирование геморрагического синдрома за счёт нормализации или повышения уровня тромбоцитов до безопасного, обеспечивающего нормальное существование пациента без спонтанной кровоточивости, таким уровнем счи- тается количество тромбоцитов от 50,0×109/л и выше [1]. В соответствии с постановлением правительства Российской Федерации № 403 от 26 апреля 2012 г. ИТП включена в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности [3]. Обеспечение лекарственными препаратами, включёнными в данный перечень, осуществляется за счёт средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

Согласно действующим клиническим рекомендациям [1], первая линия терапии хронической формы ИТП обеспечивается глюкокортикостероидами (ГКС) и внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ); вторая линия — спленэктомия, агонисты рецептора тромбопоэтина, ромиплостим, элтромбопаг.

При неэффективности терапии 1-й линии, осложнениях и противопоказаниях к ГКС и ВВИГ, отсутствии возможности или отказе от проведения спленэктомии, что может наблюдаться у около 40% пациентов с хронической ИТП [1], рекомендуются миметики тромбопоэтина — препараты из группы агонистов к тромбопоэтиновым рецепторам, которые могут применяться во 2-й линии [1], а именно ромиплостим и элтромбопаг. Ромиплостим и элтромбопаг при хронической ИТП у пациентов с неэффективностью предшествующей терапии или с высоким риском кровотечений рекомендован Национальным институтом охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) [7, 8].

Элтромбопаг показан в качестве активной терапии у пациентов с ИТП в возрасте от 6 лет и старше, с неэффективностью предшествующей терапии, входит в действующие национальные клинические рекомендации [1]. Элтромбопаг выпускается в таблетках в дозе 25 и 50 мг, принимается ежедневно внутрь за 2 ч до или после еды в дозировке 25–100 мг [4]. Препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и имеет зарегистрированную цену для упаковок 25 и 50 мг [20]. Ромиплостим также относится к агонистам тромбопоэтиновых рецепторов. Препарат выпускается в форме порошка для приготовления раствора и вводится подкожно 1 раз в неделю. Доза препарата подбирается индивидуально из расчёта 1 мкг/кг массы тела для установления минимальной, повышающей количество тромбоцитов выше 50,0×109/л, и поддержания их количества в интервале от 50,0×109/л до 200,0×109/л. [1]. Выпускается в двух формах — флаконы с порошком для приготовления раствора для подкожного введения 250 и 500 мкг [5]. Препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и имеет зарегистрированную цену для упаковки 250 мкг [20].

ИТП – жизнеугрожающее орфанное заболевание, терапия которого является значимым финансовым бременем для системы здравоохранения Российской Федерации. Выбор наиболее рационального подхода к терапии, обеспечивающего максимальный клинический эффект при оптимальных финансовых затратах, обуславливает проведение фармакоэкономического исследования препаратов из группы агонистов рецепторов тромбопоэтина в терапии хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых.

Цель

Целью данного исследования является оценка затрат, связанных с применением агонистов рецепторов тромбопоэтина для лечения ИТП, а также проведение анализа экономических последствий расширения практики применения лекарственного препарата элтромбопаг для терапии ИТП у взрослых в рамках российской системы здравоохранения.

Методология исследования

Общая характеристика исследования. Для оценки клинико-экономической целесообразности использования препаратов из группы агонистов рецепторов тромбопоэтина для терапии хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у взрослых был использован метод клинико-экономического анализа «минимизация затрат», исходя из отсутствия статистически значимых отличий в эффективности и безопасности препаратов из группы агонистов рецепторов ТПО по результатам непрямого сравнения [11].

Для оценки финансовых последствий расширения практики применения лекарственного препарата элтромбопаг в качестве терапии хронической ИТП у взрослых был проведён анализ «влияния на бюджет» (АВБ). Цель данного анализа — оценка влияния на расходы бюджета здравоохранения в регионах Российской Федерации применения препаратов агонистов рецепторов тромбопоэтина в терапии хронической формы ИТП у пациентов при неэффективности предшествующих методов лечения.

Анализ «минимизации затрат» проводился в соответствии с Методическими рекомендациями по оценке сравнительной клинической эффективности и безопасности лекарственного препарата, разработанными Центром экспертизы и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации (ЦЭККМП МЗ РФ) [16]. АВБ проводился в соответствии с Методическими рекомендациями по оценке «влияния на бюджет» в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, разработанными ЦЭККМП МЗ РФ [17].

В качестве целевой популяции для данного исследования были определены взрослые пациенты с хронической формой ИТП (код D69.3 по МКБ10), которым назначена терапия агонистами ТПО-рецепторов после неудачи предшествующей терапии после проведения или при невозможности проведения спленэктомии.

Показатели клинической эффективности и безопасности, используемые для оценки потребления ресурсов здравоохранения в модели, такие как частота развития клинически значимых кровотечений и частота назначения «терапии спасения», определены по данным РКИ [9] и непрямого сравнения РКИ [10, 11]. Расчёты проводились на основании нормативов финансовых затрат в системе здравоохранения Российской Федерации в 2018 г. [19]. Все расчёты выполнены в ценах 2018 г. Результаты выражены в показателях общих затрат в течение года в зависимости от выбранной стратегии лечения пациента с ИТП и в показателях экономии расходов бюджета здравоохранения РФ.

Данные об эффективности рассматриваемых препаратов

Эффективность терапии элтромбопагом определена по данным двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования RAISE [9]. В исследование были включены взрослые пациенты с ИТП, которым был назначен элтромбопаг, после предшествующей терапии 1-й или 2-й линии. По итогам 6 мес назначения оценивался уровень ответа на терапию (табл. 1).

Сравнительная эффективность и безопасность элтромбопага и ромиплостима изучалась в непрямом сравнении и метаанализе, представленном производителем элтромбопага в NICE в 2013 г. [10, 11]. Было показано, что элтромбопаг и ромиплостим в добавление к стандартной терапии статистически значимо не отличаются у пациентов с ИТП по показателям эффективности, а именно устойчивого ответа и общего ответа на терапию (табл. 2). Вероятности развития клинически значимых кровотечений и необходимости назначения«терапии спасения» в модели для ромиплостима были приняты равными таковым значениям из РКИ RAISE [9] для элтромбопага относительно плацебо.

Таблица 1

Эффективность элтромбопага по сравнению с плацебо в РКИ RAISE

Показатель исходов

Элтромбопаг

Плацебо

ОШ элтромбопаг vs плацебо [95 % ДИ]

Частота достижения ответа на терапию (оценка по уровню тромбоцитов 50–400×109/л)

52 %

17 %

8,2 [3,6; 18,7]*

Устойчивый ответ, медиана недель от ответа

10,9

0

Не представлен в публикации

Частота назначения терапии спасения в процессе вмешательства

18 %

40 %

0,33 [0,16; 0,64]

Частота снижения дозы/частоты сопутствующей терапии ИТП относительно исходной

59 %

32 %

Не представлен в публикации

Частота любого кровотечения (класс 1–4 по шкале ВОЗ)

79 %

93 %

0,24 [0,16; 0,38]

Частота клинически значимого кровотечения (класс 2–4 по шкале ВОЗ)

33 %

53 %

0,35 [0,19; 0,64]

Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал, * — 99 % ДИ.

Таблица 2

Результаты непрямого сравнения эффективности элтромбопага и ромиплостима

Показатель

ОШ элтромбо- паг vs плацебо 95 % ДИ

ОШ ромипло- стим vs плацебо

95 % ДИ

Непрямое сравнение элтромбопаг vs ромипло- стим. ОШ

95 % ДИ

Устойчивый

ответ

12,69

(4,36; 6,92)

40,02

(5,26; 304,70)

0,32

(0,03; 3,14)

Общий

ответ

13,96

(6,12; 1,86)

64,07

(17,33; 236,82)

0,22

(0,05; 1,02)

Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Расчёт затрат, обусловленных применением агонистов ТПО-рецепторов

В результате проведённого анализа затрат было выявлено, что подавляющая часть прямых медицинских затрат при терапии ИТП приходится на лекарственные препараты для терапии основного заболевания (табл. 3). В исследовании также учитываются затраты на введение лекарственных препаратов, терапию, направленную на коррекцию нежелательных явлений (терапия спасения, лечение кровотечений), согласно российским клиническим рекомендациям [1], а также затраты на наблюдение за пациентами, согласно нормативам финансовых затрат на оказание медицинской помощи [4–6, 12] (табл. 4).

Терапия элтромпобагом осуществляется в амбулаторных условиях. Введение ромиплостима должно проводиться под контролем врача и затраты на него рассчитаны как 1/10 стоимости 1 случая лечения в условиях дневных стационаров (согласно допущению, что средняя длительность законченного случая лечения в дневном стационаре составляет 10 дней) и равны 1 461,95 руб.

На основе нормативов финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, согласно программе государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации на 2018 г. и на плановый период 2019–2020 гг. [12] были учтены такие показатели, как стоимость амбулаторного посещения, вызова скорой медицинской помощи, а также законченного случая госпитализации пациента в дневной и круглосуточный стационар (табл. 5).

Кратность и вид лабораторных обследований и посещений специалистов в ходе диспансерного наблюдения были определены на основании клинических рекомендаций [1]. Частота оказания медицинской помощи и потребления ресурсов здравоохранения определены на основании допущений, согласно которым пациент с кровотечением, требующим терапии, в течение года экстренно может дважды обратиться в амбулаторно-поликлиническую организацию и один раз госпитализируется в стационар (табл. 6).

В случае развития жизнеугрожающего состояния, требующего назначения «терапии спасения», пациент может вызвать скорую помощь и госпитализироваться в стационар, и в зависимости от среднего числа введений ЛП «спасения» получать помощь в условиях дневного стационара с учётом стоимости назначаемой терапии (применяемые дорогостоящие препараты, в частности внутривенные иммуноглобулины, могут не покрываться нормативом).

Анализ «влияния на бюджет»

В модели анализа «влияние на бюджет» рассчитываются общие ожидаемые годовые расходы на лекарственную терапию агонистами ТПО-рецепторов хронической ИТП в рамках двух альтернативных сценариев лечения:

Сценарий 1: Ромиплостим и элтромбопаг закупаются в долях 55 и 45 %, соответственно, на рынке агонистов ТПО-рецепторов с учётом сохранения текущего распределения долей пациентов.

Сценарий 2: Элтромбопаг и ромиплостим закупа- ются в долях 45 и 55 % в первый год, с постепенным увеличением доли элтромбопага в закупках.

На основании статистических данных о населении [13, 14] (табл. 7), стоимостных показателей (см. табл. 3), а также параметров, характеризующих изменение долей применяемых препаратов в зависимости от выбранного сценария у пациентов (табл. 9), получающих сравниваемые варианты терапии, рассчитываются суммарные прямые медицинские затраты.

Оценка целевой популяции взрослых пациентов с хронической ИТП в Российской Федерации, нуждающихся в терапии агонистами ТПО-рецепторов  приведена в табл. 7 [1, 13, 14].

Для оценки ежегодного прироста доли пациентов, получающих терапию агонистами ТПО-рецепторов, было использовано допущение, при котором ежегодный прирост составляет 3 % (табл. 8). Доля пациентов, нуждающихся в терапии, доля пациентов, для которых первая линия терапии неэффективна, а также доля пациентов с хронической формой ИТП, которым может быть назначена терапия агонистами рецепторов тромбопоэтина, определены на основании экспертного мнения.

Распределение долей препаратов элтромбопаг и ромиплостим в закупках препаратов группы агонистов ТПО-рецепторов является допущением (табл. 9).

Таблица 3

Расчёт затрат на агонисты ТПО-рецепторов

Параметр

Элтромбопаг

Ромиплостим

Форма выпуска

Таблетки, покрытые плёночной оболочкой, дозировкой 50 мг (28)

Порошок для приготовления раствора для подкожного введения

250 мкг –

флаконы (1)

Количество мг/мкг в

таблетке/флаконе

50 мг

250 мкг

Количество единиц в

упаковке

28

1

Цена регистрации

препарата [6], руб.

98 410

36 060,63

Оптовая цена упаковки с

НДС, руб.

119 076,10

43 633,36

Число упаковок в неделю

0,25

1

Недель в году

52

52

Затраты в год, руб.

1 547 989,30

2 268 934,84

Таблица 4

Расчёт стоимости препаратов терапии спасения

Название ЛП / группы ЛП

Вво- димая доза, мг

Стои- мость 1 мг, руб.

Число введе- ний на курс

Курсо- вая доза

Затраты на курс, руб.

Внутривенные иммуноглобули- ны (ВВИГ)*

75 000

2,56

2

150 000

384

064,46

Метилпреднизол

1 000

3,48

16

16 000

55 607,09

Дексаметазон

40

1,79

8

320

572,86

Примечание: *ВВИГ назначается в дозе 1 г/кг массы тела, таким образом при средней массе тела вводи- мая доза составит 75 000 мг.

146 748,14

Таблица 5

Нормативы финансовых затрат на оказание медицинской помощи [12]

Единица объёма ресурсов здравоохранения

Значение показателя, руб.

1 вызов скорой медицинской помощи

2 224,60

1 случай лечения в условиях дневных

стационаров*

14 619,5

1 случай госпитализации в медицин- ских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных

условиях

29 910,70

1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицин-

ской помощи в амбулаторных условиях

452,50

1 посещение при оказании медицин- ской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях

579,30

Примечание: * Длительность лечения в дневном стационаре составляет 10 дней.

Таблица 6

Расчёт расхода ресурсов здравоохранения и затрат на оказание медицинской помощи пациенту с ИТП

Вид ресурсов

Введение ЛП (элтромбопаг)

Введение ЛП (ромиплостим)

Кровотечения (клинически значимые)

Экстренные случаи, требующие назначения терапии спасения

Диспансерное наблюдение

Амбулаторная помощь (посещения), доля пациентов, %

100

100

Число посещений в год

2

13

Скорая помощь, доля пациентов, %

100

Стационарная помощь, доля пациентов, %

100

100

Стационарная помощь (дневной стационар), доля пациентов, %

100

100

Число дней (дневной стационар) в течение года

52

9

0

Затраты в год, руб.

0,00

76 021,40

31 069,30

192 040,99

5 882,50

 

Показатели для расчёта числа пациентов с хронической ИТП, нуждающихся в лечении агонистами ТПО-рецепторов, используемые для определения целевой популяции для анализа «влияния на бюджет»

Показатель

Значение показателя

Источник

Численность населения РФ, чел.

146 804 372

[13]

Доля взрослого населения, %

78,04

[14]

Численность взрослого населения РФ, чел.

114 566 290

 

Распространённость ИТП, %

0,010

[1]

Численность пациентов с ИТП, чел.

11 457

 

Доля пациентов с ИТП, нуждающихся в терапии, %

75

экспертное мнение

Число пациентов с ИТП, нуждающихся в терапии, чел.

8 592

 

Доля пациентов, для которых первая линия терапии не эффективна, %

40

экспертное мнение

Количество пациентов с ИТП, для которых первая линия терапии не эффективна, чел.

3 437

 

Доля пациентов с хронической ИТП, которым может быть назначена терапия агонистами рецепторов тромбопоэтина в первый год, %

60

экспертное мнение

Число пациентов с хронической ИТП, которым может быть назначена терапия агонистами рецепторов тромбопоэтина в первый год, чел.

2 062

 

 

Таблица 8

Число пациентов, получающих терапию агонистами ТПО-рецепторов

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

2 062

2 124

2 188

2 254

2 322

 

Таблица 9

Доли закупаемых препаратов для сценариев «влияния на бюджет», %

Закупаемый препарат

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

Сценарий 1

Элтромбопаг

45

45

45

45

45

Ромиплостим

55

55

55

55

55

Сценарий 2

Элтромбопаг

45

55

65

75

80

Ромиплостим

55

45

35

25

20

 

Результаты и обсуждение

Результаты анализа минимизации затрат

Результаты анализа «затраты–эффективность» показали, что применение элтромбопага при сопоставимой эффективности и безопасности является более экономически выгодным для системы здравоохранения РФ, чем применение ромиплостима. При лечении элтромбопагом расходы на 1 пациента составляют 1,6 млн руб. в год, при применении ромиплостима — 2,4 млн руб. в год, разница в общих затратах составляет 0,8 млн руб. (33,3 %) на терапию одного пациента в год, что обусловлено меньшей стоимостью элтромбопага и отсутствием затрат на введение препарата (табл. 10). Расходы на агонисты рецепторов ТПО составляют 90 % в структуре общих затрат.

Результаты анализа «влияния на бюджет»

Результаты анализа «влияния на бюджет» показали, что применение препарата элтромбопаг в терапии пациентов с хронической ИТП позволяет снизить общие затраты на оказание медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи с сохранением эффективности и безопасности терапии. Разница в общих затратах составляет 168 млн руб., 346 млн руб., 534 млн руб., 644 млн руб., второй, третий, четвёртый и пятый год соответственно (табл. 11). Суммарная экономия бюджетных средств за 5 лет составит 1 693,6 млн руб. (8 %).

Таблица 10

Затраты на применение элтромбопага и ромиплостима у одного больного хронической ИТП в течение года

Категория затрат

Элтромбопаг

Ромиплостим

Разница (элтромбопаг vs ромиплостим)

Затраты на препараты агонисты ТПО- рецепторов, руб.

1 547 989

2 268 935

–720 946

Другие медицинские

затраты, руб.

50 703

126 724

–76 021

Затраты на введение препаратов, руб.

0

76 021

–76 021

Затраты на терапию

спасения1, руб.

34 567

34 567

0

Затраты на лечение кровотечений2, руб.

10 253

10 253

0

Затраты на диспансерное

наблюдение, руб.

5 883

5 883

0

Общие затраты, руб.

1 598 692

2 395 659

–796 967

1 Согласно [10] доля пациентов, требующих назначения терапии «спасения» при применении агонистов ТПО-рецепторов, составляет 18 %. Тогда для 18 % пациентов стоимость терапии «спасения» равна 192 040,99 руб., а для 82 % пациентов — нулю. Таким образом, в среднем терапия «спасения» стоит 34 567 руб. (18 % × 192 040,99 + 82 % × 0). Итоговая разность затрат в случае одинаковой у обоих препаратов частоты назначения терапии «спасения» составляет 0 руб. (см. табл. 9).

2 Частота клинически значимых кровотечений (класс 2-4 по шкале ВОЗ) при применении агонистов ТПО-рецепторов составляет 33 % [10]. Таким образом при стоимости лечения, равной 31 069,30 руб. (см. табл. 6), затраты на лечение кровотечений составят 10 253 руб. (33 % × 31 069,30 + 67 % × 0), а разница в затратах при применении элтромбопага и ромиплостима отсутствует по причине одинаковой частоты развития клинически значимых кровотечений.

 

Анализ чувствительности

Анализ чувствительности моделей «минимизации затрат» и «влияния на бюджет» к изменению цены элтромбопага показал, что при колебании цены упаковки препарата 50 мг 28 таблеток на 10 % препарат элтромбопаг сохраняет экономическое преимущество относительно препарата ромиплостим. Колебания цены упаковки ромиплостима на 10% также не оказали влияния на результаты анализа.

Основные выводы

1. Терапия пациентов с хронической ИТП препаратом элтромбопаг по сравнению с препаратом ромиплостим является более экономически целесообразной, а также сопоставимой по эффективности и безопасности альтернативой, позволяя сократить на 796 967 руб. (33 %) расходы на одного пациента в год (с 2,3 до 1,5 млн руб., или в 1,5 раза).

2. Разница в затратах на терапию хронической ИТП агонистами ТПО-рецепторов складывается, главным образом, за счёт различий в цене препаратов (720 946 из 796 967 руб. экономии). Расходы на агонисты рецепторов ТПО составляют 90 % в структуре общих затрат.

3. Анализ «влияния на бюджет» показал, что применение препарата элтромбопаг позволяет существенно снизить бюджетные расходы системы здравоохранения на терапию хронической ИТП при сохранении эффективности и безопасности терапии: в случае закупки препаратов в соотношении 45 % элтромбопага и 55 % ромиплостима общие затраты на терапию ИТП препаратом ромиплостим в течение пяти лет составят 21 771 млн руб., тогда как при постепенном увеличении доли элтромбопага в закупках (с 45 до 80 %) — 20 077 млн руб., таким образом экономия составит 1 693 млн руб. (8 %).

При выполнении сценариев ежегодная потребность в финансовых затратах в первом варианте составит 4 616 млн руб., тогда как при использовании второго варианта с расширением доли элтромбопага всего лишь 3 972 млн руб., что при сопоставимой эффективности позволит достигнуть экономии в 13,9 % годового бюджета здравоохранения любого уровня на диагностику и лечение ИТП агонистами рецепторов тромбопоэтина.

Ограничения анализа

Вследствие недостатка имеющихся в открытом доступе релевантных российских источников информации о терапии хронической ИТП у взрослых данное фармакоэкономическое исследование имеет ряд объективных ограничений, что обуславливает введение ряда допущений относительно сопоставимой эффективности и безопасности сравниваемых препаратов, затрат на терапию.

Хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — редкое орфанное заболевание, вследствие чего имеющиеся РКИ обладают недостаточной статистически значимой базой для выявления различий. Однако, согласно результатам исследования, EXTEND [15], данным отечественного клинико-экономического исследования [17] и данным непрямых сравнений, принятых NICE [2, 7, 8], в модель было заложено допущение, согласно которому сравниваемые агонисты ТПО-рецепторов обладают сопоставимой эффективностью и безопасностью.

В виду индивидуального расчёта дозы для пациента допущением в расчёте затрат на применение препаратов был выбор средней вводимой дозы. Согласно исследованию EXTEND [15], средняя вводимая доза элтромбопага составила 51,3 мг в исследовании (и была принята равной в расчётах 1 таблетке 50 мг) и для ромиплостима при назначении дозы 1–10 мкг/кг — использование 1 флакона с дозой 250 мкг при средней массе тела, принятой равной 75 кг, и средней дозировке из РКИ [18] — 2,5 мкг/кг на введение 

Таблица 11

Результаты анализа «влияния на бюджет» применения агонистов ТПО-рецепторов в течение 5 лет для РФ в целом

Терапия

1-й год

2-й год

3-й год

4-й год

5-й год

Сценарий 1

Ромиплостим, млн руб.

2 659

2 739

2 821

2 907

2 907

Элтромбопаг, млн руб.

1 440

1 483

1 528

1 574

1 621

Суммарные затраты, млн руб.

4 099

4 223

4 350

4 481

4 616

Сценарий 2

Ромиплостим, млн руб.

2 659

2 241

1 796

1 322

1 088

Элтромбопаг, млн руб.

1 440

1 813

2 207

2 624

2 884

Суммарные затраты, млн руб.

4 099

4 054

4 003

3 947

3 972

Разница в суммарных затратах между сценариями 1 и 2, млн руб.

0

–168

–346

–534

–644

Разница в суммарных затратах между сценариями 1 и 2, %

0,0

–3,9

–7,9

–11,9

–13,9

 

Суммарно за 5 лет, млн руб.

–1 693,6

Конфликт интересов

Данное клинико-экономическое исследование проведено при поддержке фармацевтической компании ООО «Новартис Фарма».

Литература

1. Меликян А.Л., Пустовая Е.Н, Цветаева Н.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении (идиопатической тромбоцитопенической пурпуры) у взрослых. Гематология и трансфузиология, 2017; 62 (1, прил.1): 1–60.

2. National Institute for Clinical Excellence (NICE). NICE technology appraisal. Eltrombopag for treating chronic immune (idiopathic) thrombocyto- penic purpura (review of technology appraisal 205) (TA293) URL: http://www.nice.org.uk/ guidance/ta293

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 403 г. Москва «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страда- ющих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента».

4. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Револейд. Рег.номер: ЛРС-010032/09 - 020615. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?idReg=1125929&t=

5. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Энплейт. Рег.номер: ЛРС-007739/09 - 190614. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?idReg=12387&t=

6. Государственный реестр предельных отпускных цен на лекарствен- ные препараты для медицинского применения. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx.

7. National Institute for Clinical Excellence (NICE). NICE technology appraisal TA221: Romiplostim for the treatment of chronic immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura — Costing template. URL: http://www.nice.org.uk/resource/ta221/html/p/ta221-thrombocytopenic- purpura-romiplostim-costing-template?id=43356mq3pjhrhxncwqdykxuzqe.

8. National Institute for Clinical Excellence (NICE). NICE technology appraisal TA293: Eltrombopag for treating chronic immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura (review of technology appraisal 205) - Costing statement (http://www.nice.org.uk/resource/ta293/html/p/ta293-thrombocytopenic-purpura- eltrombopag-costing-statement?id=mthd7nqxyapjjqw2c5rfmkayim).

9. Cheng G., Saleh M.N., Marcher C., Vasey S., Mayer B., Aivado M. et al. Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia (RAISE): a 6-month, randomised, phase 3 study. Lancet, 2011; 377: 393–402.

10. Boyers D., Jia X., Jenkinson D., Mowatt G. Eltrombopag for the treatment of chronic immune or idiopathic thrombocytopenic purpura: a NICE single technology appraisal. Pharmacoeconomics. 2012; 30 (6): 483–95.

11. Allen R., Brainsky A., Grotzinger K. et al. «A Comment on Boyers et al.:“Eltrombopag for the Treatment of Chronic Immune or Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A NICE Single Technology Appraisal”». PharmacoEconomics. 2013; 31: 1 87–89.

12. Постановление Правительства РФ №1492 от 8 декабря 2017 г. «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».

13. Федеральная служба государственной статистики. Оперативная информация. Оценка численности постоянного населения на 1 января 2017 года и в среднем за 2016 год. URL: www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/.../ru/.../demography/

14. Федеральная служба государственной статистики. Оперативная информация. Распределение населения Российской Федерации по полу и возрастным группам (на 1 января 2017 г.). URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ population/demography/)

15. Saleh M.N., Bussel J.B., Cheng G. et al. Safety and efficacy of eltrombopag for treatment of chronic immune thrombocytopenia: results of the long-term, open-label EXTEND study. Blood, 121.3, (2013), 537–545.

16. Методические рекомендации по проведению сравнительной клинико- экономической оценки лекарственного препарата. Утверждены приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от «23» декабря 2016 г. № 145-од. URL: http://rosmedex.ru/ocenka-texnologij-zdravooxraneniya/metodicheskie- rekomendacii/

17. Методические рекомендации по оценке влияния на бюджет в рам- ках реализации программы государственных гарантий бесплатного ока- зания гражданам медицинской помощи. Утверждены приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от «23» декабря 2016 г. № 145-од. URL: http://rosmedex.ru/ocenka-texnologij-zdravooxraneniya/metodicheskie- rekomendacii/

18. Kuter D.J., Bussel J.B., Lyons R.M., Pullarkat V., Gernsheimer T.B., Senecal F.M. et al. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomized controlled trial. Lancet, 2008; 371 (9610): 395–403.

19. Постановление Правительства РФ от 8 декабря 2017 г. № 1492 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов». URL: https://www.garant.ru/hotlaw/federal/1154371/

20. Распоряжение Правительства РФ от 23.10.2017 г. № 2323-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2018 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

 

Похожие статьи