Фармакоэпидемиологическое исследование лечения и профилактики гипертонических кризов на догоспитальном этапе
Чт, 09 Фев 2006
2777

Источник: Лилеева Е.Г., Хохлов А.Л. Фармакоэпидемиологическое исследование лечения и профилактики гипертонических кризов на догоспитальном этапе. // Качественная клиническая практика, 2006 г., №1, стр. 46-50


Гипертонический криз (ГК) является одной из самых частых причин вызова бригад скорой медицинской помощи (СМП). Анализ обращаемости пациентов с ГК за неотложной помощью в различных регионах показывает, что общая тенденция к возрастанию распространенности этой патологии наблюдается как в крупных мегаполисах, так и в небольших районных центрах. При этом увеличивается и количество неблагоприятных исходов, тяжелых осложнений. Только в Москве количество вызовов по поводу сосудистых кризов возросло за 3 года на 34%, а число госпитализированных пациентов увеличилось почти в 1,5 раза [5]. Несмотря на значительные достижения медицины в области кардиологии, проблема гипертонических кризов остается актуальной и является одной из основных причин сердечно-сосудистых осложнений и снижения работоспособности населения [3]. В развитых странах отмечают уменьшение частоты развития кризовых состояний, что связывают с улучшением лекарственной терапии АГ в течение последних 20 лет. Так, по данным зарубежных авторов, количество гипертонических кризов у людей, страдающих АГ, снизилось с 7 до 1% [7]. В России же прослеживается тенденция к более тяжелому течению АГ, преимущественно проявляющаяся возрастанием частоты осложнений, в первую очередь – церебро-васкулярных (инсультов) [4].

В то же время существующие рекомендации по лечению ГК зачастую противоречивы, в них приводятся устаревшие или не имеющие разрешения для использования в России лекарственные средства, предлагаются нерациональные комбинации и др. Как известно, первой инстанцией, куда обращаются пациенты с внезапным подъемом АД, является СМП [2]. По данным ННПОСМП ежедневно в РФ осуществляется более 20 000 вызовов СМП по поводу ГК. Вероятно, это обусловлено, как демографическими процессами (увеличение городского населения и его старение), так и недостаточными мерами по профилактике и лечению артериальной гипертензии. Причиной высокой частоты вызовов бригад СМП, в большинстве случаев, является неадекватная терапия АГ [5]. По данным ННПОСМП 50-70% пациентов, обращавшихся по поводу ГК на СМП, постоянно не принимают антигипертензивных препаратов. Те же пациенты, которые используют плановую антигипертензивную терапию, преимущественно пользуются малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (клонидин, резерпин-содержащие средства, комбинированные препараты по типу кристепина, короткодействующие средства, имеющие синдром отмены и др.) [2]. Отсутствие мотивации у пациентов к постоянной терапии связано с недостаточностью имеющейся информации о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля, элементарной грамотности в приеме лекарств в сочетании с неудовлетворительным качеством амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов [1]. Достижение эффективного контроля АГ возможно только при активном и осознанном участии пациентов в процессе лечения. Применение различных методов терапевтического обучения позволяет повысить приверженность к антигипертензивной терапии пациентов любого возраста [6].

Цель исследования – предложить оптимальные пути терапии ГК на этапе скорой медицинской помощи на основании комплексного фармакоэпидемиологического анализа.

Материал и методы. В исследование включены 300 пациентов ретроспективно и 100 проспективно в возрасте от 18 до 75 лет, обратившиеся по поводу АГ, ГК на станцию СМП г. Ярославля. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ-исследование, суточное мониторирование АД.

Результаты. На Центральной подстанции СМП г. Ярославля было проанализировано 400 карт вызовов (300 ретроспективно и 100 проспективно) больных с АГ, ГК. Из них к мужчинам было сделано 123 (31%) вызова, к женщинам – 277 (69%) вызов. Средний возраст пациентов составил 64,82 + 4,1 года. Из них 157 (39%) пациентов – лица трудоспособного возраста, а 243 (61%) пациентов – лица старше 60 лет. У 46% (184 больных) имелась II группа инвалидности, у 7% (28 больных) – I группа. Средняя длительность АГ 15,31 + 2,5 года. Большинство пациентов были осведомлены о наличии у них АГ; впервые выявленная АГ диагностирована только у 3,5% (14 пациентов) больных. У 16% больных (64 пациента) имела место АГ 1-й, у 36% (144 пациента) – 2-й, у 39% (156 пациентов) – 3-й степени тяжести и у 9% (36 пациентов) – ИСАГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия) согласно классификации ВНОК (2004 г.) по уровню АД. Структура вызовов к больным с ГК представлена в табл. 1.

Таблица 1. Структура вызовов больных с АГ, ГК.

НозологияРетроспективная группа больныхПроспективная группа больныхВсего
Гипертоническая болезнь278 (92,7%)93 (93%)371 (93%)
Вторичная АГ22 (7,3%)7 (7%)29 (7%)
Осложненные кризы95 (31,6%)31 (31%)126 (31%)
Впервые выявленная АГ10 (3%)4 (4%)14 (3,5%)
Сочетание с другими заболеваниями:237 (79%)78 (78%)315 (78,5%)
    с ИБС192 (64%)63 (63%)255 (63,5%)
    с сахарным диабетом30 (10%)9 (9%)39 (9,5%)
    с ожирением 51 (17%)17 (17%)68 (17%)
    с цереброваскулярной болезнью135 (45%)46 (46%)181 (45,5%)
    c заболеванием почек11 (3,6%)4 (4%)15 (4%)
Степень АГ:
I
49 (16%)15 (15%)64 (16%)
II108 (36%)36 (36%)144 (36%)
III118 (39%)38 (38%)156 (39%)
ИСАГ28 (9,3%)8 (8%)36 (9%)

Осложненные ГК составили 31% (124 пациентов) от общего числа больных (в ретроспективной и проспективной группе различий не было). В структуре осложнений ГК (рис. 1) гипертензивная энцефалопатия составила 14% (17 пациентов), обострение ИБС (в т.ч. ОИМ) – 16% (20 пациентов), ОНМК (в т.ч. транзиторная ишемическая атака) – 67% (83 пациента), ОСН по типу отека легких – 3% (4 пациента).

Рисунок 1. Структура осложнений ГК.

В проспективной группе 97% пациентов с АГ сообщили о наличии у них факторов риска и других сопутствующих состояний; причем 63% больных имеют более 1 фактора риска. Наиболее частыми факторами риска были наследственность, возраст, ожирение и дислипидемия (табл. 2).

Таблица 2. Наличие факторов риска у больных с АГ в проспективной группе.

Факторы риска АГЧисло больных, %
Возраст: м>55 лет; ж>65 лет64
Наследственность36
Ожирение44
Сахарный диабет, НТГ12 6
Дислипидемия38
Курение28
Малоподвижный образ жизни68
Повышенное употребление соли в пищу54
Стрессы72

При опросе 34% (134 пациента) лечились не регулярно, а 21% (84 пациентов) лечения не получали совсем. Около 26% пациентов (104 больных) применяли для лечения дешевые и малоэффективные препараты, как адельфан, андипал, клофелин. Остальные же пациенты чаще всего использовали: ИАПФ – 37% - 148 пациентов (43- каптоприл, 105 – эналаприл), бета-блокаторы – 21% – 84 пациента (15 – анаприллин, 28 – атенолол, 41 – метопролол), антагонисты кальция – 26% – 104 пациента (49 – нифедипин, 11– верапамил, 44 – амлодипин) и мочегонные – 31% – 124 пациентов (69 – индапамид, 44 – гипотиазид, 11 – фуросемид). Около 67% больных применяли эти препараты в сочетаниях (табл. 3). В проспективной группе была оценена приверженность пациентов к получаемой терапии. При этом низкая приверженность (соблюдается до 30% врачебных рекомендаций) обнаружилась у 27% пациентов; средняя (от 30 до 80%) – у 49% пациентов; достаточная (более 80%) – у 24% пациентов.

Таблица 3. Предшествующая антигипертензивная терапия.

ПрепаратАбсолютное кол-во больныхПроцент
Адельфан6115%
Андипал123%
Раунатин41%
Клонидин277%
Бета-блокаторы:8421%
    анаприллин154%
    атенолол287%
    метопролол4110%
Ингибиторы АПФ:14837%
    каптоприл4311%
    эналаприл10526%
Антагонисты кальция:10426%
    Нифедипин4912%
    Верапамил113%
    Амлодипин4411%
Мочегонные:12431%
    Фуросемид113%
    Индапамид6917%
    Гипотиазид4411%
Монотерапия13233%
Комбинированная терапия26867%

Достоверно чаще высокий комплайнс наблюдается среди пациентов старше 60 лет и женского пола (p<0,05). Высоко достоверно чаще приверженность к антигипертензивной терапии растет со степенью АГ. По длительности АГ достоверных различий между группами не обнаружили.

Таблица 4. Анализ комплаентности больных с АГ в проспективной группе.

ПоказательНизкий комплайнс
(от 0-30% врач. рекомендаций)
Средний
(от 30-80%)
Достаточный
(более 80%)
% больных27%49%24%
Возраст:
    < 60 лет16 (59%)*18 (37%)*4 (17%)*
    > 60 лет11 (41%)*31 (63%)*20 (83%)*
Пол:
    женский11 (41%)*34 (69%)*16 (66%)*
    мужской16 (59%)*15 (31%)*8 (34%)*
Длительность АГ:
    <3 лет8 (46%)5 (30%)4 (25%)
    от 3-10 лет6 (19%)11(38%)12 (41%)
    >10 лет19 (35%)17 (32%)18 (34 %)
Степень АГ:
    I степень9 (36%)**2 (2%)**1 (4%)**
    II степень10 (37%)**25 (51%)**7 (29%)**
    III степень7 (27%)**23 (47%)**16 (67%)**
Количество применяемых препаратов1,8 таблет/день2,4 таблет/день2,8 таблет/день
Знание о факторах риска17%26%57%
Борьба с факторами риска12%23%65%
Знание об осложнениях АГ21%33%36%
Льготы на приобретение препаратов19%27%54%
Примечание: * – p<0,05, p<0,001 подсчеты произведены методом хи-квадрата.
Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программы 'Биостатистика'.

Врачами бригад СМП проводилось наблюдение за динамикой жалоб больных в течение 30 минут, измерялось АД и ЧСС до терапии и после. На момент приезда врача скорой помощи у 39% больных исходные цифры превышали 180/100 мм.рт.ст., у остальных больных (61%) исходные показатели АД колебались в пределах 145/90 – 180/100 мм.рт.ст. При осмотре состояние у 69% больных расценено как средней степени тяжести, у 22% – как тяжелое, у 9% – как крайне тяжелое. Среди клинических проявлений гипертонического криза головная боль отмечена у 81% пациентов, головокружение – у 72%, тошнота и рвота – у 47%, боли в области сердца – у 28%, 'мелькание мушек перед глазами' – у 38%, одышка – у 9% и озноб – у 21 % пациентов. Каждому пациенту было проведено ЭКГ-исследование. На ЭКГ у 68% имелись признаки гипертрофии левого желудочка, у 13% – рубцовые изменения, у 14% – нарушения ритма, у 18% – блокады ножек пучка Гиса. У 23% пациентов изменений ЭКГ не было (табл. 5).

Таблица 5. Клинико-инструментальные данные.

СимптомыАбсолютное кол-во больныхПроцент
Состояние больного:
    средней степени тяжести27669%
    тяжелое8922%
    крайне тяжелое359%
Головная боль32481%
Головокружение28772%
Тошнота, рвота18947%
Боли в области сердца11228%
'Мелькание мушек перед глазами'15238%
Одышка379%
Озноб8321%
Состояние больного:
    больше 180/10015639%
    меньше 180/10024461%
%
Изменения ЭКГ: Всего30977%
Гипертрофия ЛЖ21068%
Рубцовые изменения4013%
Блокады ножек ПГ5618%
Нарушения ритма4314%

Для лечения АГ и купирования кризов врачами СМП использовались в 46% случаев (184 больных) таблетированные антигипертензивные препараты (каптоприл – в 21%, нифедипин – в 16%, метопролол – в 9%), в остальных случаях применялись: в 41% – дибазол, в 9% – сернокислая магнезия, в 21% – фуросемид, в 6% – клофелин, в 16% – седативные препараты (диазепам, дроперидол, димедрол), в 18% – нитроспрей, в 21% – глицин, в 4% – церукал и в 11% случаев – спазмолитики (но-шпа, папаверин) (табл. 6).

Таблица 6. Препараты, применяемые для купирования ГК.

Название препаратаСпособ введенияАбсолют.ПроцентСреднесуточные дозы препаратов в граммах
в/вв/мПод язык
Дибазол163--16341%0,06
Сернокислая магнезия1215-379%2,5
Мочегонные (фуросемид)85--8521%0,04
Таблетированные препараты:   18446% 
    каптоприл--838321%0,025
    метопролол--37379%0,05
    нифедипин--646416%0,01
Нитроспрей (нитроминт)--717118%0,02
Клофелин1427236%0,0015
Спазмолитики:   4311% 
    Но-шпа197-267%0,04
    Папаверин-17-174%0,04
Седативные:   6516% 
    Диазепам24--246%0,05
    Димедрол-28-287%0,01
    Дроперидол94-133%0,05
Другие:   10125% 
    Церукал-17-174%0.1
    Глицин--848421%0,5

В результате было госпитализировано 85 (21%) больных, отказались от госпитализации 63 (16%) больных, оставлены дома после оказания медицинской помощи 252 (63%) больных, смертей на дому не было (рис. 2) (различий в ретроспективной и проспективой группе не было).

Рисунок 2. Исходы гипертонических кризов.

Заключение. Из проведенного исследования следует, что высокий процент кризового течения АГ, прежде всего, связан с отсутствием адекватной антигипертензивной терапии и ответственного самолечения пациентов. У 34% больных причиной развития криза явилась не регулярная антигипертензивная терапия, у 21% - отсутствие лечения. В группе наблюдения достаточная приверженность к антигипертензивной терапии имела место лишь у 24% больных. Также отмечена более высокая приверженность у лиц старших возрастных групп (старше 60 лет), у лиц женского пола; при длительности АГ 3-10 лет; с увеличением степени АГ и при наличии льгот на приобретение препаратов. У трети пациентов (31%) ГК были осложненными. В большинстве случаев (в 46% случаев), врачами СМП использовались пероральные антигипертензивные препараты.

Решением проблемы перегруженности СМП вызовами пациентов может быть проведение индивидуальных школ для пациентов с АГ, обучение их самоконтролю АД и самопомощи при внезапном повышение АД. Проведение данного исследования позволит усовершенствовать тактику ведения больных с ГК на этапе скорой медицинской помощи, уменьшить летальность и частоту развития тяжелых осложнений, что увеличит фармакоэкономическую эффективность лечения таких больных.

Литература
  1. Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова А.С. Школа гипертоника в поликлинике. Врач 1998; 10: 19–20.
  2. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Неотложная помощь при гипертонических кризах. Неотложная терапия. 2001; 36-42: 81-88.
  3. Задионченко В.С., Белякова Т.И. Лечебная тактика при гипертонических кризах Российский кардиологический журнал 1998; 4: 512.
  4. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Сердце. 2003; 2: 3: 116–26.
  5. Полосьянц О.Б., Силина Е.Г. Фармакотерапия гипертонического криза. Российские аптеки 2003; 11.
  6. Kyngas H, Lahdenpera T. Compliance of patients with hypertension and associated factors. J Adv Nurs 2005; 29: 832–9.
  7. Laragh’s L. Lesson XXV: How to Mechanistically Diagnose and Correctly Treat a Hypertensive Crisis AJH–September 2001; 14: 9: Part.

 

 

Похожие статьи