Исследование медико-социальных проблем эпилепсии в России
Пн, 16 Авг 2004
3677

 

Введение

Эпилепсия является одним из наиболее распространённых заболеваний нервной системы и оказывает влияние на все стороны жизни больного, поэтому важно анализировать эту проблему с медико-социальной точки зрения [86].

Популяционные эпидемиологические исследования предполагают, что у 40-70 человек на 100 тыс. населения в развитых странах и у 100—190 человек на 100 тыс. населения в развивающихся странах ежегодно выявляется эпилепсия [52, 91, 103, 111]. Rochester Epidemiology Project, одна из самых больших и самых значительных из подобных баз данных, выявила ежегодную заболеваемость 52,3 на 100 тыс. человек [129]. У 20-30% больных эпилепсия является пожизненной [110]. Несмотря на то, что заболевание традиционно ассоциировано с группами населения детского и подросткового возраста, специалисты по эпилепсии предвидят рост распространённости эпилепсии среди лиц старшего возраста [96]. Эпилепсией чаще страдают мужчины, что связано с большей травматизацией и более частой подверженностью производственной вредностью и алкоголизму.

По данным ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обуславливает существенные недостатки организации медицинской помощи. Так, более 75% из 40 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения [77, 78], в то же время, 60-70% больных эпилепсией могли бы вести нормальный образ жизни при назначении им адекватной терапии [52, 76].

У больных с эпилепсией закономерно обнаруживают более высокий коэффициент смертности, чем в популяции в целом. В У3 случаев причина смерти больных эпилепсией связана с приступом [12, 90]. Некоторые смертельные исходы могут быть отнесены на счёт обстоятельств, лежащих в основе болезни и являющихся причиной эпилепсии. Кроме того, смерть может наступить во время эпилептического статуса или носить внезапный и необъяснимый характер (SUDEP — sudden unexpected death in epilepsy). Также у больных с эпилепсией существует большая вероятность смерти от несчастного случая (например, утопление при купании). Кроме того, больные эпилепсией чаще кончают жизнь самоубийством, чем в популяции

в целом. В различных исследованиях, в которых проводили оценку сравнительного риска смертности у больных с эпилепсией, были получены результаты, в которых общий коэффициент риска находился в пределах от 1,4 для общей популяции (были исследованы больные с идиопатической эпилепсией) до 3,6 (были исследованы больные, ранее госпитализированные по поводу эпилепсии) [81, 82, 105]. Если исключить из расчётов сравнительного риска летальности вероятность смертельных исходов, являющихся результатом одного из этиологических факторов развития эпилепсии, а не самой эпилепсии как заболевания (например, опухоль мозга, черепно-мозговая травма, аневризма сосудов головного мозга), исследования всё же показывают, что сравнительный риск смертности у больных эпилепсией в 2,9-3,2 раз выше, чем в популяции в целом [105, 115]. Самой высокой является смертность у больных моложе 20 лет, а также в течение первых двух лет после установления диагноза [115].

Эпилепсия — это хроническое полиэтиологическое заболевание, проявляющееся повторными неспровоцированными (спонтанными) судорожными или другими припадками (которые отличаются по симптоматике и тяжести в соответствии с формой приступа), потерей сознания и сопровождающееся изменениями личности.

Генерализованные приступы в начале своего развития обычно поражают функции сознания и моторные функции, в то время как парциальные приступы часто начинаются со специфических моторных, сенсорных или локальных психомоторных явлений (ауры). Парциальные приступы проявляются простой или сложной симптоматикой. В типичных случаях парциальные приступы являются обычно результатом заболевания височной доли головного мозга. Генерализованные приступы включают абсансные приступы (короткая потеря сознания, быстрые ритмические подёргивания глаз или сокращения мышц), инфантильные спазмы (непроизвольные кратковременные спазмы, происходящие у детей до трёх лет) и другие виды приступов с потерей сознания. Тонико-клонические приступы, которым иногда предшествует аура, характеризуются потерей сознания и тоническими, впоследствии переходящих в клонические (длительностью, как правило, от двух до пяти минут), судорогами конечностей, туловища и головы. Приступ может завершиться мочеиспусканием и дефекацией. Кроме того, имеют место другие, более редкие формы приступов с разнообразной симптоматикой.

Большинство больных эпилепсией не испытывают каких-либо симптомов между приступами, но во время приступа и некоторое время после приступа становятся недееспособными. Эта недееспособность во время приступа, непредсказуемость приступов, а также изменения личности, возникающие при длительном течении заболевания и иногда проявляющиеся выраженными психопатологическими синдромами, приводят к трудовым и социальным ограничениям пациента. В немалой степени ограничения больным искусственно создаются обществом в связи с тем, что приступ может случиться в неподходящее время и повлечь за собой несчастный случай, который может затрагивать не только пациента, но и окружающих его людей (например, падение на лестнице, приступ в метро, приступ при управлении автомобилем, приступ у человека при работе на высоте или с движущимися механизмами и так далее). Однако существует ещё одна проблема, причем не только в России, но и во многих развитых странах: проблема социальной сознательности пациентов и реального понимания ими опасности, которую они могут представлять для себя и для окружающих людей при возникновении приступа. Например, не существует законов, обязывающих врача сообщать в органы безопасности дорожного движения о выставлении диагноза эпилепсии пациенту. Во многих странах Европы даже при желании врача сообщить в полицию о наличии у пациента эпилепсии для лишения его водительских прав в целях безопасности окружающих он не может этого сделать, так как это будет ущемлять права пациента на конфиденциальность диагноза. Подразумевается, что больной сам придет в местное отделение полиции или службу безопасности дорожного движения и попросит лишить его водительских прав, так как теперь он не может продолжать управлять автомобилем, не подвергая риску себя, окружающих водителей и пассажиров. Однако на практике таких случаев почти не известно. Хорошо, если чувство самосохранения и высокий уровень интеллекта позволят больному эпилепсией отказаться от вождения машиной или не устраиваться на работу на высоте или с движущимися механизмами. В большинстве же случаев больные эпилепсией продолжают, как и раньше, водить машину, работать на прежнем месте, иногда оставаясь без лечения из опасения, что их поставят на учёт в психоневрологический диспансер (ПНД), или принимая неэффективную противоэпилептическую терапию устаревшими препаратами, влияющими на внимание, концентрацию и вызывающими сонливость. В связи с этим врачам необходимо особенно тщательно относиться к подбору эффективной противоэпилептической терапии, так как если врач не в силах изменить сознание и сознательность пациента, то он в силах хотя бы назначить ему адекватную терапию для прекращения приступов. Правильный индивидуальный подход к каждому больному с эпилепсией увеличивает вероятность полного контроля над заболеванием и поможет большему числу людей вести полноценную жизнь.

Среди взрослых трудоспособных пациентов эпилепсией 20-30% остаются безработными [68]. Многие безработные больные занимают положение ниже уровня их способностей и образования. Степень нетрудоспособности имеет высокую корреляцию с частотой приступов. В одной из работ [53] было показано, что эпилепсия нарушила работоспособность только у 18% взрослых пациентов, у которых в течение года не было приступов, по сравнению с 45% больных, у которых в течение месяца, в среднем, имел место один приступ и более. Так 18% пациентов из группы, не имевших приступов, говорили о том, что эпилепсия негативно повлияла на уровень их общественной жизни, по сравнению с 55% больных, которые испытывали приступы более часто. В отдельном обзоре 23% больных, не имевших приступов, и 50% больных с одним или более приступом в месяц отмечали, что их работоспособность, характер работы, общественная жизнь и качество жизни были затронуты эпилепсией некоторым образом или существенно [53].

Исследование, изучавшее насколько часто родители ограничивали игровую деятельность детей с эпилепсией, показало, что у 83% детей, не имевших приступов в течение года, ограничения из-за эпилепсии влияли на способность принимать участие в таких видах деятельности, как плавание, велоспорт и другие виды физического воспитания [63]. При наличии частых и неконтролируемых приступов взрослые пациенты не могут заниматься такими видами спорта, как гимнастика, акробатика, бокс, борьба, верховая езда, горные лыжи.

Бессознательное состояние больного во время приступа является одним из факторов риска получения опасных травм, а нахождение во время работы пациента рядом с средствами повышенной опасности составляет угрозу не только для жизни самого пациента, но и для жизни и здоровья окружающих его людей. В связи с этим больным с эпилепсией противопоказана работа, связанная с повышенной опасностью травматизации и риском для жизни как самого больного, так и окружающих:

  • работа, внезапное прекращение которой опасно для жизни (работа с движущимися механизмами, управление колесными средствами, работа хирурга и т.д.);
  • высотные работы (монтажники, кровельщики, альпинисты и т.д.);
  • работы вблизи открытого огня (металлурги, электрогазосварщики и т.д.);
  • работы, связанные с высокой вероятностью электротравмы;
  • работа, при которой неправильное поведение может принести вред обществу (работа с ядохимикатами, ионизирующим облучением, у пультов управления;
  • ношение оружия, работа с ценностями и секретной документацией);
  • работа в гражданской авиации, торговом флоте, связанная с вождением автотранспорта [30].

Более 3% от общей популяции больных эпилепсией госпитализируется каждый год. Госпитализация обычно обусловлена приступом или обследованием по поводу приступа. Кроме того, больные эпилепсией подвержены несчастным случаям, возникающим вследствие травм, таких как ожоги или дорожно-транспортный травматизм. Однако, ряд специалистов полагает, что эти несчастные случаи происходят только у небольшого количества пациентов, которые и госпитализируются [77, 78].

Клиническая форма приступа и частота их возникновения достаточно сильно влияют на тяжесть осложнений у больных. Обычными осложнениями судорожных приступов являются переломы. В частности, рентгенологические исследования показали, что 15% пациентов с судорожными приступами в анамнезе, но без боли в спине, перенесли компрессионные переломы позвоночника [35]. В одном исследовании было обнаружено, что из-за страха перед приступом 44% больных эпилепсией, переносивших приступы, в среднем, более одного раза в месяц, страдали беспокойством, а 21% находился в состоянии клинической депрессии, по сравнению с 13% и 4% больных, соответственно, не имевших приступов в течение одного года [53]. Со временем частые приступы могут привести к деградации личности и умственной неполноценности, хотя иногда причиной снижения интеллектуальной способности является то заболевание, которое и вызвало приступы, особенно у детей и подростков.

Эпилепсия — это не самостоятельное отдельное заболевание; оно встречается при многих неврологических расстройствах. Среди причин, которые могут вызывать появление эпилептических приступов, выделяют черепно-мозговую травму, инсульт, опухоль головного мозга, инфекцию и перинатальную гипоксию. Считают, что в развивающихся странах существенную роль в этиологии эпилепсии играют паразитические, вирусные и бактериальные инфекции [52, 103]. В то же время, ряд врачей в медицинской практике полагает, что около 60-70% больных эпилепсией имеют клинически невыясненную этиологию заболевания [69]. Считается, что в подобных случаях причиной могут быть генетические факторы риска.

Достижения в области исследования эпилепсии растут значительными темпами, что, в основном, обусловлено бурным развитием знаний в области генетики. Если более десяти лет тому назад считали, что только один ген вызывает эпилепсию, то в настоящее время известно, по крайней мере, о двенадцати подобных генов. Среди них наиболее значимыми являются четыре мутации одного гена, которые непосредственно влияют на функцию ионных каналов головного мозга больного эпилепсией. Открытия новых генов, принимающих участие в патогенетических механизмах эпилепсии, в будущем могут способствовать развитию нового направления лекарственной терапии [1].

Большинство клинических случаев эпилепсии лечится противоэпилептическими препаратами (ПЭП), а фармакоэпидемиологические исследования подтверждают тенденции роста группы населения, подверженной фармакотерапии [77, 78].

Традиционные фармацевтические средства, такие, как вальпроаты, карбамазепин, этосуксимид, барбитураты, фенитоин и бензодиазепины продолжают являться средствами первой линии в лекарственном лечении эпилепсии. Все эти препараты используются уже много лет в медицинской практике и принадлежат к классу препаратов, известных как противоэпилептические препараты первого поколения (ПЭП-I). Несмотря на то, что ПЭП-I прочно внедрены в России, каждый из них связан с неблагоприятными реакциями (НР), сложными перекрёстными взаимодействиями с другими лекарствами и токсическими эффектами, например, по типу идиосинкразии. Все противоэпилептические препараты первого поколения, в той или иной степени, требуют индивидуального подбора дозировки, которая невозможна без проведения терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) концентрации лекарств в крови, что увеличивает стоимость терапии, однако не в каждом медицинском центре существует фармакокинетическая лаборатория и обученный персонал. Использование пролонгированных форм ПЭП-I позволяет уменьшить количество проведения ТЛМ и стоимость подбора дозы, однако, это относится только к вальпроатам.

В течение последнего десятилетия быстро увеличивалось количество средств выбора лекарственной терапии эпилепсии. За это время на мировом фармацевтическом рынке было представлено девять противоэпилептических препаратов второго поколения (ПЭП-II) (фелбамат, вигабатрин, тиагабин, зонизамид, ламотриджин, топирамат, габапентин, оксикарбамазепин и леветирацетам). Однако в настоящее время из ПЭП-II в РФ в аптечной сети доступны лишь четыре: ламотриджин, топирамат, габапентин и леветирацетам. Большинство из ПЭП-II имеют сходную эффективность, однако по сравнению с ПЭП-I они обладают меньшей частотой развития НР; для подбора дозы необходимо реже проводить ТЛМ (либо только при политерапии, либо вообще не требуется). В то время, как некоторые из ПЭП-II подают надежды на широкое внедрение в российскую медицинскую практику, другие препараты из-за своей дороговизны появляются для ограниченных коммерческих перспектив в будущем или для применения по другим показаниям (например, габапентин для терапии нейропатических болей). Ведущие учёные придают особое значение тому, что новейшие препараты, обеспечивающие новые механизмы действия, скорее всего, будут совершенствовать лечение эпилепсии среди фармакорезистентных пациентов.

Хотя в исследованиях было показано, что у большинства больных с впервые диагностированной эпилепсией достигается длительная ремиссия, приступы остаются резистентными к лечению у существенной части популяции. Несмотря на появление многочисленных ПЭП-II, до 40% больных эпилепсией всё равно остаются фармакорезистентными [6].

Фармакорезистентность можно заподозрить в ситуации, когда два адекватных, хорошо переносимых ПЭП-I или один в качестве монотерапии и одна комбинация препаратов не дали результата из-за недостаточной эффективности. К плохим прогностическим факторам в плане развития фармакорезистентности относятся: низкий ответ на первый ПЭП, специфические синдромы, симптоматическая этиология, семейный анамнез, сопутствующие психические заболевания, высокая частота приступов [6]. Популяция, фармакорезистентная к лечению, особенно велика в подгруппе больных с парциальными приступами. В настоящее время только 45% больных с парциальными приступами получают положительный эффект от любых из противоэпилептических препаратов первого или второго поколения [77, 78].

Специфический выбор лекарственной терапии при лечении эпилепсии главным образом зависит от формы приступов, клинической картины и доступности ПЭП [6].

Так, при лечении парциальных приступов препаратами выбора могут быть карбамазепин и вальпроаты; препараты второго ряда — леветирацетам, топирамат и габапентин; а также препараты третьего ряда: фенитоин, бензодиазепины и барбитураты.

При терапии генерализованных приступов препаратом первого выбора должен быть вальпроат; препаратом второго ряда — карбамазепин; третьего ряда — ламотриджин, топирамат, леветирацетам или габапентин; затем могут быть предложены бензодиазепины, фенитоин или барбитураты.

Неклассифицируемые приступы можно лечить вальпроатами, карбамазепином или фенитоином.

В настоящее время профилактических мер по предотвращению развития эпилепсии не существует. Противоэпилептические препараты первого и второго поколений, скорее всего, успешны только в подавлении остро возникающих приступов, а также симптомов, связанных с хронически протекающей основной болезнью. Необходимость стратегических профилактических мероприятий определяет существенную неудовлетворённую потребность в лечении эпилепсии и придаёт большое значение главной возможности для развития фармацевтического производства в будущем. Однако сегодня попытки оценить противоэпилептические препараты для профилактики эпилепсии оказались безуспешными, а причины этих неудач связаны с ограничениями в протоколах клинических исследованиях и недостатками в переносимости препаратов.

Согласно данным аналитической компании RMBC («Розничный аудит ГЛС в РФ» и «Анализ госпитальных закупок ГЛС в РФ») [34] объём рынка противоэпилептических препаратов в России в 2003 г. составлял 17,122 млн. евро (рис. 1). Предварительные расчёты показывают [34], что в 2004 г. рынок увеличится на 38,8% и достигнет 23,761 млн. евро (рис. 2).

Наибольший объём рынка в денежном выражении в 2003 г. занимают вальпроаты (ВПА) — 41%, карбамазепин (КБЗ) — 34%, барбитураты (ББ) — 13%, ламотриджин (ЛТД) — 5%, бензодиазепины (3%), прочие — 2%, этосуксимид (ЭСМ) — 1% и фенитоин (ФТ) — 1% (рис. 3).

Согласно данным компании ДАЙМОНД ВИЖН, объём импорта противоэпилептических препаратов в России в 2003 г. составил 16,074 млн. долларов США, что на 10,8% больше, чем в 2002 г. (рис. 4) [18].

В Россию для лечения судорожных расстройств преимущественно импортируются ПЭП-I: вальпроаты (58% объёма импорта в денежном выражении) и карбамазепин (31%) (рис. 5) [18].

Таким образом, до 73% от всего объёма рынка ПЭП приходится на зарубежные препараты — в основном на вальпроаты и карбамазепин.

Объём рынка противоэпилептических препаратов в РФ мог бы развиваться значительно быстрее при увеличении потребления ПЭП-I и ПЭП-II; замещении «устаревших», хотя и дешёвых ПЭП-I (фенобарбитал, бензонал, гексамидин, дифенин и паглюферал) на «новые» ПЭП-I и новейшие ПЭП-II; появлении новых препаратов и включении их в монотерапию.

Однако стоимость большинства ПЭП-II ограничивает их широкое применение в РФ, а профилактической терапии пока не существует, что является препятствием для значительного увеличения потребления ПЭП в обозримом будущем и не может привести к существенным переменам на сложившемся фармацевтическом рынке.

Выявление недиагностированных, фармакорезистентных и некомплаентных больных, получение разрешения к применению в РФ новых ПЭП-II (зонизамид, тиагабин, прегабалин, ремацемид, руфинамид, лозигамон, ретигабин, ганаксолон, караберсат, харкосерид, SPD 421/DP-VPA, SPD 452, SPD 453, талампанел и других лекарств) [35-51, 62, 77, 78, 87, 94, 95, 112-114, 117, 118], использование современных знаний генетики при открытии новых лекарств [2], а также информирование врачей и совершенствование существующих методов диагностики эпилепсии сможет обеспечить дополнительные возможности для оптимизации лечебного процесса в России.

 

Похожие статьи