К вопросу о методике клинико-социальных исследований по изучению потребности в кардиохирургической помощи
Вс, 09 Фев 2003
2264

Источник: Фуфаев Е.Н. К вопросу о методике клинико-социальных исследований по изучению потребности в кардиохирургической помощи. // Качественная клиническая практика, 2003 г., №2, стр. 108-113


В последние годы растет интерес к эпидемиологи ческим исследованиям по оценке потребности в медикаментозных препаратах и лечебно-диагностических вмешательствах на уровне популяции. Мнения российских исследователей [1, 2, 3] совпадают с мнением зарубежных в том, что доказательных данных для определения потребности в конкретных видах лечения чрезвычайно мало. В.Е. Маликов (1988) в эпидемиологическом исследовании по оценке распространенности ИБС, проведенном на базе НЦССХ им. А.Н. Бакулева и включавшем более 2000 мужчин трудоспособного возраста, доказал, что потребность в аорто-коронарном шунтировании не может быть экстраполирована даже из одного региона в другой и определение потребности в конкретных видах вмешательств требуется исходя из реальной ситуации. Поэтому количество кардиохирургических вмешательств на 100 тыс. населения значительно различается в разных странах, даже соседних (например, в Канаде и США, Франции и ФРГ), и эти данные не могут быть экстраполированы в РФ.

Несмотря на быстрое развитие новых технологий в сердечно-сосудистой хирургии, механизмы доступности к данным видам помощи и организационные процессы в этой области изучены недостаточно. Практически нет исследований, оценивающих популяцию амбулаторных пациентов, нуждающихся в инвазивных видах диагностики и кардиохирургическом лечении. Отсутствуют демографические данные, информация о сопутствующих заболеваниях и факторах риска. Большинство крупных исследований представляли характеристику пациентов, которые были обследованы в специализированных клиниках. По мнению специалистов в области клинической эпидемиологии [6], выборка пациентов в специализированных клиниках отличается от общепопуляционной характеристики пациентов с аналогичными заболеваниями.

Исходя из вышесказанного, изучение на поликлиническом уровне современной популяции пациентов, которым потенциально могут потребоваться инвазивные виды диагностики и лечения, механизмов предоставления этих видов помощи, путей оптимизации организации и определения потребности в них является актуальной научнопрактической проблемой.

Нормативы потребности в любом виде медицинской помощи являются основой планирования развития данного вида медицинской помощи: основой развития кадровых, финансовых и производственных ресурсов.

В отечественном здравоохранении исследования потребности в медицинской помощи в 60-е гг. проводились на государственном уровне, охватывали амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь на сельском, городском и клиническом уровнях и проводились по тщательно разработанной единой для всех программе.

В дальнейшем проводились выборочные исследования по отдельным видам медицинской помощи, на ограниченных территориях или в районе обслуживания отдельно взятого учреждения. В связи со специализацией медицинской помощи особую актуальность приобретают клинико-социальные исследования изучения потребности в медицинской помощи по перспективным и новым направлениям развития медицинской помощи, к которым, несомненно, относится кардиохирургия.

Клинико-социальные исследования потребности в медицинской помощи содержат два направления: 1) социально-гигиеническое, 2) клиническое. Клиническое направление включает разработку методики, ее апробацию и реализацию по отбору пациентов - потенциальных потребителей кардиохирургической помощи по специально разработанным критериям на разных этапах оказания медицинской помощи – районном, межрайонном, городском или федеральном.

С целью анализа потенциальной потребности населения в кардиохирургической помощи на поликлиническом уровне были изучены данные первичной учетной документации (форма 12, талон амбулаторного пациента). Выявлено, что данные статистического учета, отражая общие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости, не содержат информацию о распространенности отдельных нозологических форм и количестве пациентов, при которых показаны различные виды кардиохирургического лечения.

Именно поэтому оценка потенциальной потребности проведена по данным амбулаторных карт - изучена распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, при которых потенциально может потребоваться консультация кардиохирурга или кардиохирургические виды лечения. Анализу были подвергнуты 16 510 амбулаторных карт лиц, обратившихся в поликлинику по той или иной причине. Карты были отобраны случайным образом: из регистратуры с каждого участка отбирали все карточки лиц, обратившихся за медицинской помощью, чьи фамилии начинались на буквы 'А' и 'Б'. Из них лиц женского пола – 8322, мужского - 8188. Карты просматривали и отбирали те из них, в которых имелись данные о наличии у пациента патологии, при которой потенциально может потребоваться кардиохирургическое вмешательство: различные формы ИБС, жизнеугрожающие аритмии, пороки сердца, аневризма грудного отдела аорты.

Общее количество таких пациентов составило 1535 человек (9,3% среди взрослой популяции лиц, обращающихся за амбула) торно-поликлинической помощью, или 92,97 на 1000). Из них доля лиц пенсионного возраста составила 77,2%. Среди отобранных карт наиболее часто встречались различные формы ИБС (98,1%). Пороки сердца составили 1,1% и менее 1% другие нозологические формы, при которых потенциально могут потребоваться кардиохирургические вмешательства. Таким образом, полученные данные совпадают с приведенными Е.В. Подчуфаровой (2003): 'Только 11-44% пациентов, направляемых в специализированные кардиологические клиники в Великобритании, страдают органическими заболеваниями сердца, а у 31% больных после проведения коронарографии не выявляется патологии'.

Полученные данные о половозрастном составе пациентов с ИБС соответствуют международным эпидемиологическим исследованиям, выполненным в Финляндии, Великобритании, США. До 60 лет ИБС у женщин регистрируется реже, чем у мужчин; старше 60 лет встречается с одинаковой частотой, а в возрасте старше 80 лет регистрируется чаще у женщин, чем у мужчин. ИБС наиболее часто сочетается с артериальной гипертензией (70,4%), реже встречается сочетание ИБС, артериальной гипертензии и сахарного диабета (3,2%). Сочетание ИБС и ХОЗЛ выявлено в 28,5% случаев.

Проведенный анализ данных поликлинического журнала учета больных, выписанных из стационаров с диагнозом инфаркта миокарда (ИМ), за период 1987 по 2003 г. не выявил статистически достоверного различия частоты ИМ среди лиц с артериальной гипертензией и без гипертензии. Не выявлено также тенденции увеличения частоты ИМ среди лиц моложе 60 лет. Среди лиц старше 60 лет отмечается тенденция увеличения частоты случаев ИМ. Выявленные данные нуждаются в проверке в более крупном эпидемиологическом исследовании. Это связано с малочисленностью случаев ИМ (от 40 до 80 в год), регистрируемых на уровне одной городской поликлиники. В то же время из-за недостатка данных в существующих формах статистической отчетности провести репрезентативный анализ не представляется возможным. Выявлены значительные различия в обращаемости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в поликлинику месту жительства по поводу сердечных событий: от 1 раза в течение 2-3 лет до 20 раз за год. (Сердечными событиями считали зарегистрированный в амбулаторной карте случай госпитализации или обращения в поликлинику к терапевту или кардиологу по поводу жалоб, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.) Наиболее часто обращаются в поликлинику пациенты при сочетании ИБС с артериальной гипертензией и ХОЗЛ, пациенты, которым выписывают бесплатные для пациента рецепты на лекарственные препараты. Частота обращения последней категории пациентов в среднем составляет 6,4 раз в год, среди пациентов без аналогичных льгот – 1,9 (р<0.05).

Таким образом, в настоящее время популяция пациентов, потенциально нуждающихся в решении вопроса о целесообразности кардиохирургического вмешательства, преимущественно представлена лицами старше 60-летнего возраста с высоким уровнем сопутствующей патологии и в равной степени мужским и женским полом.

По данным амбулаторных карт есть возможность провести анализ структуры сердечно-сосудистой заболеваемости по отдельным нозологическим формам, половозрастному составу, но в картах не отражены показания или противопоказания к кардиохирургическим вмешательствам, что необходимо для определения потребности. Это связано с тем, что ни в статистических учетных формах, ни в амбулаторных картах врачи не отмечают, а в ряде случаев не определяют наличие показаний или противопоказаний к вмешательствам. Так, например, в картах нет записи о толерантности к медикаментозной терапии ИБС, наличие высокого риска развития осложнений ИБС (ИМ, сердечная смерть). К таким факторам риска традиционно относят низкую толерантность при выполнении пробы с физической нагрузкой, систолическую сердечную недостаточность в покое (ФВ<40%). В ряде карт отсутствуют данные неинвазивных тестов, на основе которых у части больных можно определить критерии целесообразности дальнейшего обследования и кардиохирургического лечения.

Именно низкая толерантность к физической нагрузке, выявление зон локального нарушения сократимости при стресс-ЭХОКГ на фоне адекватной медикаментозной терапии, низкая ФВ левого желудочка (40% и менее), толерантности к медикаментозной терапии на поликлиническом уровне являются основными показаниями для выполнения коронарографии и решения вопроса о целесообразности эндоваскулярного или хирургического методов лечения ИБС. В неформализованном интервью у врачей-терапевтов и кардиологов выявлена их убежденность в том, что для определения показаний к кардиохирургическим вмешательствам всем больным необходимы инвазивные диагностические тесты (коронарография) и обязательный осмотр кардиохирурга. Это противоречит рекомендациям Американской ассоциации кардиологов (1999). Например, при ИБС 'метод коронарографии как средства скрининга' был признан 'ницелесообразным, ни рентабельным'. Кроме того, в ряде стран именно врачи первичного звена несут ответственность как за своевременное направление больных к специалисту, так и за предупреждение неадекватного спроса на дорогостоящие медицинские услуги. Таким образом, текущая клиническая практика не позволяет адекватно определить на амбулаторно-поликлиническом уровне потребность в кардиохирургических и эндоваскулярных вмешательствах.

На основании проведенного исследования (обзор литературы, данные анкетирования) выявлено, что мнение врачей (как поликлинического звена, так и специализированных клиник) о неудовлетворенной потребности в кардиохирургических вмешательствах основано на субъективном (неподтвержденном факти) ческиубеждении. Методика отбора больных для отдельных видов кардиохирургических вмешательствах основана только на субъективном экспертном мнении консультанта, данные о нуждающихся в высокотехнологичных видах помощи централизованно не регистрируются, нет методики прогнозирования потребности в зависимости от степени срочности, степени целесообразности вмешательства. Это препятствует приведению в соответствие потребности имеющимся ресурсам. В настоящее время в г. Москве имеется ряд специализированных клиник, коечный фонд которых полностью не используется. При упорядочении процесса потребители услуг и плательщики могут получить возможность выбирать клинику, исходя из исходов лечения, сроков пребывания в стационаре и стоимости случая лечения.

Дорогостоящие высокотехнологичные методы лечения сердечно-сосудистых болезней, с одной стороны, позволяют улучшить качество жизни, снизить смертность, с другой стороны, могут лечь непосильным бременем на бюджет любой системы здравоохранения при их использовании без показаний. А с третьей стороны можно согласиться с мнением С. Lenfaunt (2001): 'К сожалению, научные знания очень слабо востребованы практикой'. Аналогичную точку зрения высказали участники XXV Конференции Surgical Society of Berlin and Brandenburg: 'Если результаты качественных клинических исследований противоречат парадигме текущей клинической практике, то их диффузия в практику происходит очень медленно' [12].

За последнее десятилетие значительно изменились показания и противопоказания к традиционным методам лечения, в ряде случаев уменьшилось число противопоказаний к операциям, стали использоваться новые технологии (эндоваскулярные, клеточные, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, электрическая стимуляция спинного мозга и т.д.). На основании анализа использования кардиохирургических технологий зарубежные исследователи пришли к выводу, что разнообразие применяемых методов не связано только с медицинскими показаниями для конкретных групп пациентов. Новые технологии часто характеризуются взаимозаменяемостью, и выбор мог быть сделан на основании предпочтений персонала, несмотря на более высокую стоимость услуги для плательщика (пациента, государства, страховой компании) [11]. В условиях жесткой конкуренции среди производителей медицинской техники и лекарственных препаратов наблюдается тенденция сокращения продолжительности серийного выпуска продукции и увеличения стоимости, часто без достаточного обоснования результативности используемых методов. В работе А.Д. Попова [7] показано, что существующая система управления и организации кардиохирургической службы нуждается в изменениях: в РФ проводится только учет количества и видов высокотехнологичных операций без анализа потребительского спроса и оценки результативности специализированных видов услуг. Таким образом, в настоящее время не существует научно-обоснованных методик определения потребности и управления процессом организации кардиохирургических вмешательств на уровне популяции.

Сегодня на поликлиническом уровне возможен следующий алгоритм действий для определения потребности в кардиохирургических видах лечения (схема 1).

Схема 1. Алгоритм организации кардиохирургической помощи

Исходя из вышесказанного, можно предположить, что определить реальную потребность в различных видах кардиохирургических вмешательств можно на основании создания регистра нуждающихся в этих видах лечения, причем принцип создания такого регистра должен принципиально отличаться от существующей клинической практики консультативных заключений специалистов. Например, в Новой Зеландии принцип создания регистра на бесплатные для пациента операции на сердце состоит в следующем. В регистр включают только тех пациентов, у которых выполнение операции оправдано с точки зрения 'польза/риск' и 'стоимость/эффективность'. В зависимости от тяжести и анатомии поражения, возраста пациента выводится количественный показатель, на основании которого выносится решение о включении пациента в регистр. При введении такого принципа из существующего списка очередников из 264 пациентов 130 были исключены. Этим пациентам отказано в выполнении вмешательства за счет средств общественного здравоохранения, но операции им могут быть выполнены за счет средств добровольного медицинского страхования или личных средств.

Аналогичные подходы реализованы в Канаде, Великобритании, некоторых штатах США. Пол, возраст, наличие сопутствующих болезней, вариабельность клинического состояния, приверженность в последующем к выполнению врачебных рекомендаций влияют на результаты лечения. По мнению P.G. Shekelle (2001), определение 'баллов соответствия у конкретного пациента' более надежно ('по крайней мере, убедительно'), что позволяет дифференцировать больных, чья степень соответствия диагностическим и лечебным вмешательствам находится на крайних концах шкалы (несомненное соответствие и полное несоответствие). Такой подход особенно важен при оказании помощи пациентам с ИБС. Это связано с тем, что большинство пациентов - пожилые люди с сопутствующей патологией. Вместе с тем, по данным S. Pepe (1999), 'по крайней мере, у 70% лиц в возрасте старше 70 лет имеется атеросклеротическое поражение коронарных артерий, не сопровождающееся клинической симптоматикой и явлющееся нормальным старением сердечно-сосудистой системы и только у части этих пациентов возникают острые ситуации, которые не могут быть обеспечены резервом кровообращения'. Таким образом, изучение потребности в кардиохирургических видах помощи требует принципиально иного, чем существующий в настоящее время в РФ, подхода. Основные этапы процесса соответствуют общим принципам менеджмента (схема 2).


Схема 2.

При прогнозировании потребности в кардиохирургических вмешательствах следует учитывать, что количество 'потенциально нуждающихся' среди популяции пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями будет равно А. В этой группе есть пациенты, которым вмешательство показано (а), пациенты, которым вмешательства противопоказаны из-за тяжелых сопутствующих заболеваний (в), пациенты, которым вмешательство не показано в связи с декомпенсацией основного заболевания (с), и пациенты, которым вмешательство не показано по причине прогностически благоприятного варианта течения заболевания (d). Таким образом, количество нуждающихся (а) = будет равно А – (в+с+d). Кроме того, число нуждающихся среди взрослого населения, вероятно, будет зависеть от возрастного состава нуждающихся, т.к. с возрастом будет уменьшаться число пациентов с клинически незначимыми проявлениями (d) заболевания, но будет увеличиваться и число пациентов, которым вмешательство будет противопоказано в+с. Среди группы пациентов А, лица допенсионного возраста составляют менее одной трети. Таким образом, для определения потребности в конкретных видах дорогостоящей медицинской помощи и планирования ресурсов необходимо учитывать все четыре показателя. Учет потенциальных потребителей кардиохирургической помощи и организация работы по их проведению по этапам медицинской помощи является необходимым механизмом, обеспечивающим рациональное использование дорогостоящей кардиохирургической помощи.

Таким образом, сегодня без наличия современной информационной поддержки (программ создания баз данных, формализованных критериев включения пациентов в базы данных) определить потребность и прогнозировать необходимые для этого ресурсы невозможно.

Abstract

At forecasting need requirements in cardiosurgery it is necessary to take into account, that the amount of potentially requiring surgery patients among the whole population with cardiac and vessels diseases is equal A. In this group there are patients, to which the intervention is indicated (а), the patients, to which intervention are contra-indicated because of heavy accompanying diseases (в), the patients, to which the intervention is not shown because of decompensation of the basic disease (с), and patients, to which the intervention is not indicated due to favorable variant of disease current(d). Thus, the quantity of requiring intervention (а) = will be equal A - (в+с+d). Besides the number requiring among the adult population will be probable to depend on age structure requiring, since. Thus, for definition of requirement in concrete kinds of expensive medical aid and planning of resources it is necessary to take into account all 4 parameters.

Thus, today without presence of modern information support (programs of creation of databases formalized criteria of inclusion of the patients in databases) to determine requirements and to predict resources, necessary for it, it is impossible.

Таблица 1. Информационная таблица для определения потребности в кардиохирургических вмешательствах

Наименование задачиСодержание информации, необходимой для решения задачи Источники информации, необходимой для решения задачи Документ, получаемый в результате решения Исполнитель Пользователь
Разработка и ежегодное обновление классификатора кардио-
хирургических видов лечения
Все виды кардиохирур-
гических методов лечения при ССЗ
Данные клиник в РФ Классификатор кардиохирургиче-
ских видов лечения
Головное кардио-
хирургическое учреждение РФ
Управления здравоохране-
нием, ЛПУ РФ
Оценка альтернативных методов лечения ССЗ по клиническим и экономическим критериям Результаты ККИ, сравнивающих методы лечения по выживаемости, последующих осложнений, качеству жизни и стоимости лечения Международные базы данных, данные ККИ Справочник сравнительных эффектов методов лечения ССЗ на основе принципов доказательной медицины Информационно-
аналитический центр, экспертный совет кардио-
хирургов, кардиологов
Управления здравоохране-
нием, ЛПУ РФ
Разработка критериев показаний и противо-
показаний к вмешательствам
Результаты ККИ (оценка результа-
тивности, эффективности лечения в зависимости от факторов риска)
Базы данных, методическая литература (международные рекомендации) Справочник показаний и противо-
показаний к кардиохирургиче-
ским видам лечения с учетом прогности-
ческих факторов риска
Экспертный совет кардио-
хирургов, кардиологов
Управления здравоохране-
нием, ЛПУ РФ


Таблица 2. Матрица для реализации модели
Номер работы Содержание работы Исполнитель
1Создание справочника показаний и противопоказаний к инвазивным видам диагностики и лечения ССЗ на основе доказанных фактов и согласованного экспертного мнения с учетом прогностических факторов риска, ожидаемых исходов и альтернативных методов лечения НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Информационно-аналитический центр, Экспертный совет кардиохирургов, кардиологов
2Создание регистров пациентов, нуждающихся в кардиохирургических видах лечения по жизненным показаниям на уровне области, РФ по степени срочности вмешательства Экспертные комиссии кардиохирургов, кардиологов
3Разработка и внедрение информационно-программного обеспечения 'регистра' на основе 'балльного соответствия' критериям вмешательства Информационные службы МЗ РФ, РАМН
4Определение потребности в кардиохирургических видах лечения НИИ информатизации и организации здравоохранения
5Аккредитация специализированных кардиохирургических клиник и лицензирование перечня выполняемых клиникой вмешательств МЗ РФ, РАМН, Экспертный совет кардиохирургов
6Утверждение тарифов клиник на вмешательства, выполняемые в рамках госзаказа Расчетно-аналитический центр МЗ РФ и РАМН
7Утверждение перечня жизнеобеспечивающих вмешательств и балльной системы соответствия пациента, критериям бесплатного (в рамках программы государственных гарантий) вмешательства МЗ РФ
8Разработка и утверждение перечня вмешательств и методических рекомендаций по использованию внебюджетных источников финансирования кардиохирургических вмешательств (в том числе инновационных или имеющих в качестве альтернативы медикаментозное лечение) МЗ РФ, РАМН, Экспертный совет кардиохирургов
9Определение ресурсного обеспечения потребности в кардио-
хирургических вмешательствах в рамках госзаказа
Расчетно-аналитический центр МЗ РФ и РАМН, НИИ информатизации и организации здравоохранения
10Контроль за функционированием системы и совершенствование организационной технологии Менеджер системы

Литература
  1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Как мы диагностируем и лечим сердечную недостаточность в реальной клинической практике // Consilium medicum, 2001, т. 3, №2, с. 65-73.
  2. Белоусов Д.Ю., Медников О.И. Потребность и использование антитромбоцитарных препаратов у больных, перенесших инфаркт миокарда // Качественная клиническая практика, 2003, №1, с. 60-70.
  3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Проблемы развития и улучшения организации кардиохирургической помощи в условиях дефицита ресурсов // Проблемы управления здравоохранением, 2002, №4(5), с. 23-26.
  4. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. – М.: Триумф, 1999.
  5. Вялков В.А., Щепин В.О., Тишук Е.А., Проклова Т.Н. ЛПУ федерального подчинения: анализ и оценка деятельности – М.: Гэотар Мед, 2000. - 340 с.
  6. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. - М.: МедиаСфера, 1998. - 347 с.
  7. Попова А.Д. Разработка управленческих решений об изменениях в медицинских учреждениях: Дисс. … канд.эконом.наук. - М., 2003.
  8. Alexander K.P., Peterson E.D. Medical and surgical management of coronary artery disease in women. Am-J-Manag-Care. 2001 Oct; 7(10): 951-6.
  9. Cooper R., Cutler J., Desvigne-Nickens P. et al. Trends and disparities in coronary heart disease, stroke, and other cardiovascular diseases in the United States: findings of the national conference on cardiovascular disease prevention. Circulation 2000;102:3137-47.
  10. Fletcher G.F., Balady G.J., Vogel R.A. 33rd Вethesda Conference: Preventive Cardiology: How Can We Do Better? //JACC 2002Vol. 40, No. 4, р. 579-651.
  11. Petеrson E.D., Lansky A.J., Anstrom K.J. et al. Clinical investigations outcome, health policy,and maneged care // Am-Heart-J 2000 Feb;139(2).
  12. Schwenk W., Haase O., Muller J.M. Anderungen der chirurgischen Therapie aufgrund klinischer Studien? [Changing surgical therapy because of clinical studies?] //Zentralbl-Chir. 2002 Apr.; 127(4): 258-64.

 

Авторы:

Фуфаев Е.Н.

Похожие статьи