Клинико-экономический анализ базальных аналогов инсулина при сахарном диабете 2 типа в условиях реальной практики
Пт, 20 Янв 2012
2118

Источник: Белоусов Д.Ю., Зырянов С.К. Клинико-экономический анализ базальных аналогов инсулина при сахарном диабете 2 типа в условиях реальной практики. // Качественная клиническая практика, №2, 2012 г., стр. 22-32

Введение

Сахарный диабет (СД) остаётся актуальной проблемой здравоохранения во всём мире. По данным Международной Федерации по диабету (IDF), в настоящее время этим заболеванием в мире страдает 366 млн. человек, а к 2030 г. эта цифра возрастёт до 552 млн., при этом 85-90% пациентов составляют больные СД 2 типа [1]. СД 2 типа является пятой среди ведущих причин смерти в мире [2], причём 80% пациентов умирают от сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Актуальна эта проблема и для нашей страны, в которой по данным Российского регистра на 1 января 2012 г. было зарегистрировано более 3,5 млн. больных СД 2 типа [4].

Результаты исследования UKPDS убедительно продемонстрировали необходимость оптимального гликемического контроля у пациентов с СД 2 типа с целью профилактики развития и прогрессирования поздних осложнений СД: при снижении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) всего на 1% было получено снижение риска развития инфаркта миокарда на 14%, поражения периферических сосудов на 43%, риска микрососудистых осложнений на 37%, смертности от СД на 21% [5]. Российская ассоциация эндокринологов разработала Консенсус сахароснижающей терапии СД 2 типа, предусматривающий индивидуальный подбор препаратов в зависимости от исходных уровней HbA1c [6]. При этом даются рекомендации по началу инсулинотерапии у пациентов, имеющих HbA1c>9,0%, при уровне HbA1c 7,6-9,0% также показано назначение инсулина в составе комбинаций. Обновлённый совместный Консенсус по ведению пациентов с СД 2 типа Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) с момента диагностики заболевания рекомендует снижение уровня HbA1c как можно ближе к целевым значениям при отсутствии гипогликемических состояний [7]. В дальнейшем по необходимости проводится интенсификация инсулинотерапии путём адекватного увеличения дозы и/или добавления прандиального инсулина (базально-болюсная терапия). Значение инсулинотерапии дополняется её позитивным влиянием на психоэмоциональное состояние больных, что в конечном итоге способствует достижению целей лечения – компенсации СД 2 типа [8].

К началу инсулинотерапии с аналогов инсулина отношение у различных клиницистов и тех, кто отвечает за возмещение стоимости этих препаратов, разное. Зачастую оно определяется экономическими параметрами, поскольку утилитарная стоимость (единица за единицу активности) у аналогов инсулина выше, чем у генно-инженерных инсулинов, во всех странах. В обзоре, посвящённом экономике применения аналогов инсулина, отмечается, что в Германии, Нидерландах и ряде других европейских стран имеются чёткие обоснования для использования этих препаратов, отвечающих критерию «стоимость/эффективность» за счёт быстрой нормализации углеводного обмена и поддержанию уровня HbA1c на целевых значениях [9]. Исследования, проведённые в нашей стране, также продемонстрировали экономические преимущества компенсации СД 2 типа инсулином гларгин в сравнении с генно-инженерным человеческим изофан-инсулином [10].

Выбор того или иного базального аналога инсулина для контроля СД 2 типа лежит на специалисте, который должен учесть не только клинические особенности у конкретного больного, но и различия в фармакокинетике препаратов, их дозировки и ценовые характеристики. В настоящее время в нашей стране активно применяются два базальных аналога инсулина – инсулин гларгин и инсулин детемир. Фармакодинамика у них одинаковая, но они различаются по фармакокинетике, что в конечном итоге может сказываться на дозе препарата и стоимости получаемого результата по компенсации заболевания [11]. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что для одинаковой компенсации СД 2 типа необходимы бóльшие суточные дозы инсулина детемир в сравнении с инсулином гларгин, поэтому фармакоэкономических преимуществ первого даже при условии его более низкой утилитарной стоимости, по сравнению со вторым, нет.

Вместе с тем, существенный интерес представляет анализ реальной практики назначений базальных аналогов инсулина с определением стоимостных характеристик достижения эффекта, что, с учётом опыта применения инсулина гларгин и инсулина детемир в нашей стране, стало возможным осуществить в настоящее время.

Цель исследования

Целью исследования было ретроспективное фармакоэпидемиологическое изучение назначений инсулина гларгин и инсулина детемир при СД 2 типа в условиях реальной практики в течение года и клинико-экономическая экспертиза полученных данных.

Материалы и методы

В анализ были включены карты наблюдения в течение года от момента назначения базального аналога инсулина за 601 больным в 60 произвольно выбранных эндокринологических центрах (районных эндокринологических службах) в 37 городах Российской Федерации в 2010-2011 гг. Программа носила ретроспективный характер и была одобрена этическим комитетом. Конфиденциальность информации обеспечивалась отсутствием сведений о фамилии, имени, отчестве пациента, таким образом, данные невозможно было отождествить с конкретным лицом.

Критериями включения в анализ были:

  • пациенты с СД 2 типа, не компенсированные на текущей пероральной сахароснижающей терапии;
  • пациенты, которым за 12 месяцев (±1 месяц) до включения в программу впервые была инициирована инсулинотерапия базальными аналогами инсулина.

Первичная эффективность оценивалась по динамике уровня HbA1c через 12 месяцев (± 1 месяц) после перевода пациентов с терапии ПСП (пероральные сахароснижающие препараты) на комбинированную инсулинотерапию (инсулин гларгин/инсулин детемир в комбинации с ПСП), по сравнению с исходным уровнем HbA1c.

Вторичная эффективность определялась:

  • долей пациентов, через 12 месяцев после инициации инсулинотерапии, получающих инсулин гларгин или инсулин детемир;
  • средней суточной дозой инсулина гларгин или инсулина детемир;
  • динамикой уровня глюкозы крови натощак (ГКН) через 12 месяцев после перевода пациентов с терапии ПСП на комбинированную инсулинотерапию;
  • количеством гипогликемий, ночных и тяжёлых, на 1 пациента в месяц в обеих группах;
  • динамикой массы тела пациентов в течение 12 месяцев после инициации инсулинотерапии;
  • фармакоэкономической эффективностью.   

Критериями компенсации (эффективности) СД 2 типа были выбраны: достижение уровня HbA1c<7,0%, а также цифры HbA1c для индивидуального уровня согласно критериям Консенсуса РАЭ (на основании возраста и риска гипогликемии) [6].

Экономические аспекты анализа были стандартными [12] и включали в себя:

  • оценку прямых затрат:
    • стоимость аналогов инсулина в течение 12 месяцев (стоимости упаковок инсулина гларгин – Лантус СолоСтар (Санофи-Авентис Восток, Россия) и инсулина детемир – Левемир ФлексПен (Ново Нордиск, Дания) была определена с учётом зарегистрированной цены производителя, надбавки в оптовом звене и НДС) [13];
    • затраты на госпитализации  – на основании стоимости койко-дня в стационаре [14];
    • затраты на амбулаторные визиты [14];
    • затраты на купирование тяжёлых гипогликемических состояний [10];
  • показатель эффективности затрат (CER – cost-effectiveness ratio) по формуле:

CER = DC / Ef, где  

DC – прямые затраты (direct costs);

Ef – эффективность (effectiveness)количество больных в %, достигших к концу 12 месяца лечения соответствующим аналогом инсулина компенсации СД 2 типа, оценённой по HbA1c.

  • инкрементальный (добавочный) показатель эффективности затрат (ICER – incremental cost-effectiveness ratio) определялся в случае, если одна из стратегий была более эффективной, но в то же время и более затратной, по следующей формуле:

ICER = (DC1 – DC2) / (Ef1 – Ef2), где  

DC1 – прямые затраты на более дорогую стратегию;

DC2 – прямые затраты на менее дорогую стратегию;

Ef1 – большая эффективность более дорогой стратегии;

Ef2 – меньшая эффективность более дешёвой стратегии.

Также определялись показатели снижения абсолютного (AR) и относительного риска (RR) (ARR и RRR, соответственно), отношение шансов (OR) и NNT (Number Needed to Treat – количество больных, которых нужно пролечить для достижения одного результата, например, компенсации СД 2 типа) по следующей формуле:

NNT = 1 / ARR

Все статистические тесты были проведены как двусторонние с уровнем статистической значимости α = 0,05.

Демографические и другие исходные характеристики представлены описательной статистикой по группам и для всех пациентов. Непрерывные данные сравнивались с использованием методов дисперсионного анализа, категории – с использованием точного критерия Фишера или χ2-квадрат, упорядоченные категории – с использованием статистик Мантель-Хенцеля.

Результаты

В анализ был включён 601 пациент, из них 298 (49,6%) получали инсулин гларгин один раз в сутки и 303 (50,4%) – инсулин детемир один (36,3%) или два раза (63,7%) в сутки по состоянию на момент окончания анализа. Группы не различались по половозрастному составу, длительности заболевания и количеству диагностированных к моменту начала анализа осложнений СД 2 типа (табл. 1), что позволило провести корректный сравнительный анализ. Дозы инсулинов, как на старте инсулинотерапии, так и по истечении 12 месяцев лечения существенно не различались.

Таблица 1

Характеристики групп пациентов, включённых в анализ

Параметр

Инсулин гларгин (n=298)

Инсулин детемир (n=303)

Мужчины, %

Женщины, %

26,2

73,8

21,1

78,9

Средний возраст, лет

(минимальный-максимальный)

59,4±7,5

(43-69)

60,8±7,2

(42-73)

Средняя длительность заболевания к началу наблюдения, лет

8,5±4,3

8,3±4,3

Инвалидность, n (%)

II группы

III группы

 

46 (15,4%)

17 (5,7%)

 

57 (18,8%)

16 (5,3%)

Артериальная гипертензия, n (%)

237 (79,5%)

259 (85,5%)

Инсульт, n (%)

3 (1,0%)

12 (4,0%)

Инфаркт миокарда, n (%)

18 (6,0%)

22 (7,3%)

Сердечная недостаточность, n (%)

32 (10,7%)

42 (13,9%)

Диабетическая стопа, n (%)

30 (10,1%)

37 (12,2%)

Микроальбуминурия, n (%)

53 (17,8%)

51 (16,8%)

Доза инсулина начальная, ЕД./сут

16,0±13,0

11,0±4,1

Доза инсулина финальная, ЕД./сут

(минимально-максимально)

31,3±12,8

16-64

34,4±15,8

16-58

Средний уровень HbA1c до начала инсулинотерапии, %

9,0±1,4

9,0±1,2

Средний уровень HbA1c к концу наблюдения, %

7,2±0,8*

7,4±0,9*

Динамика среднего уровня HbA1c за 12 мес., %

-1,8±1,3**

-1,5±1,1

Компенсация СД 2 типа через 12 мес. по критерию HbA1c<7,0%, n (%)

104 (34,9%)**

60 (19,8%)

Компенсация СД 2 типа через 12 мес. по критериям индивидуальной компенсации РАЭ, n (%)

184 (61,7%)**

129 (42,5%)

Исходный средний уровень глюкозы крови натощак, ммоль/л

10,2±2,5

10,1±2,2

Конечный средний уровень глюкозы крови натощак, ммоль/л

6,8±1,4*

7,5±1,6*

Динамика среднего уровня глюкозы крови натощак за 12 мес., ммоль/л

-3,4±2,6**

-2,6±2,3

Динамика массы тела за 12 мес., кг

0,3±3,0

-0,42±2,9

Тяжёлые гипогликемии, потребовавшие медицинской помощи (n)

1**

56

Примечания. * – достоверность различий внутри групп между конечными и исходными показателями p<0,001; ** – достоверность различий между группами p<0,01.

Анализ на основании критерия эффективности HbA1c<7,0%

Компенсация СД 2 типа была достоверно лучше при применении инсулина гларгин – через 12 мес. почти 35% против почти 20% больных соответственно (OR 2,17; ДИ 1,33-3,52; p<0,01, ARR -15,1%, RRR -76,2%) достигли уровня HbA1c<7,0%. У 9 больных в группе инсулина гларгин и 11 больных в группе инсулина детемир добиться снижения HbA1c до целевых значений по сравнению с исходным уровнем не удалось. Объяснение этому кроется, по-видимому, в том, что дозы инсулинов у этих больных были ниже, чем в среднем по группам – для инсулина гларгин 20,8±9,5 МЕ/сут, для инсулина детемир – 16,6±7,2 ЕД./сут. Также лучшая динамика отмечалась в группе инсулина гларгин и по показателю уровня глюкозы крови натощак (табл. 1). Динамика массы тела не различалась при использовании этих двух стратегий базальной инсулинотерапии.

Полученные данные свидетельствуют, прежде всего, об эффективности инсулинотерапии у больных, которые в среднем более 8 лет страдали СД 2 типа, и у которых в течение столь длительного срока не было компенсации при приёме пероральных сахароснижающих препаратов. Во-вторых, инсулинотерапия, начатая с аналогов инсулина, была действенна у большинства больных, при этом эффективность инсулина гларгин была достоверно выше, что во многом объясняется недостаточной дозой инсулина детемир для компенсации СД 2 типа в сравнении с полученными в рандомизированных исследованиях. В частности, в рандомизированном контролируемом исследовании адекватными средними суточными дозировками, нормализующими углеводный обмен при СД 2 типа, были 43 МЕ для инсулина гларгин и 76,3 ЕД. для инсулина детемир [15]. Исследование отечественной реальной практики назначений свидетельствует о том, что в большинстве случаев врачи назначают дозы базальных аналогов инсулина ниже требуемых для компенсации.

За 12 месяцев терапии у пациентов в группе инсулина гларгин у 241 больного (80,9%) не было ночных гипогликемических эпизодов, 17 (5,7%) пациентов имели один ночной эпизод, 18 (6,0%) пациентов – два, 22 (7,4%) пациента – три и более эпизодов ночной гипогликемии. В группе инсулина детемир 202 (66,7%) пациента не имели ночных гипогликемических эпизодов, что достоверно меньше, чем в группе инсулина гларгин (OR 0,47; ДИ 0,28-0,77, p<0,01). Риск получить ночную гипогликемию, используя инсулин детемир, выше в сравнении с инсулином гларгин (увеличение AR +14,2%, увеличение RR +42,6%). У 12 больных зафиксирован 1 ночной эпизод (4,0%), у 55 (18,2%) пациентов – два эпизода гипогликемии, у 34 (11,1%) пациентов имели три и более эпизодов ночной гипогликемии за время анализа. Группы терапии статистически различались по количеству ночных гипогликемических эпизодов – их было существенно меньше в группе инсулина гларгин (p<0,001).

При использовании инсулина гларгин практически не было тяжёлых гипогликемических эпизодов за 12 месяцев терапии (1 эпизод у одного пациента). В группе инсулина детемир 13 (4,3%) пациентов имели одну тяжёлую гипогликемию, 15 (5,0%) пациентов имели два таких эпизода, 3 (1,0%) пациента имели три эпизода и 1 (0,3%) пациент имел 4 эпизода за 12 месяцев терапии. Таким образом, общее количество тяжёлых гипогликемий в этой группе составило 56, что достоверно больше, чем в группе инсулина гларгин (OR 67,3; p<0,01).

Чаще всего из пероральных сахароснижающих препаратов применялись бигуаниды (68,5% пациентов в группе инсулина гларгин и 64,4% пациентов в группе инсулина детемир) и препараты сульфонилмочевины (73,2 и 72,6%, соответственно).

За 12 месяцев терапии, 264/298 (88,6%) пациентов группы инсулина гларгин и 261/303 (86,1%) пациентов группы инсулина детемир амбулаторно посетили эндокринолога. Медианы числа посещений составили 3 и 4, соответственно (табл. 2). За 12 месяцев было по 10 вызовов скорой и неотложной медицинской помощи (СМП) для купирования тяжёлых гипогликемических эпизодов в каждой группе. Госпитализации в связи с ухудшением течения СД 2 типа были в обеих группах у 67 (22,5%) пациентов группы инсулина гларгин и у 89 (29,4%) пациентов группы инсулина детемир были госпитализированы по 1 разу, при этом медианы длительности госпитализаций были 10 и 11 дней, соответственно. Тем не менее, общее количество дней госпитализации было больше в группе инсулина детемир (табл. 2, рис. 1).

Таблица 2

Клинико-экономические результаты применения базальных аналогов инсулина при сахарном диабете 2 типа

№ п/п

Параметр

Инсулин гларгин

Инсулин детемир

1

Стоимость упаковки, 1500 ЕД., руб. [13]

4 155,62

2 074,81

2

Стоимость 1 ЕД., руб.

2,77

1,38

3

Средняя суточная доза, ЕД.

31,3

34,4

4

Стоимость средней суточной дозы, руб.

86,7

47,47

5

Стоимость инсулинотерапии, руб./пациент/год

31 645,5

17 362,55

6

Стоимость тяжёлой гипогликемии, руб. [10]

12 000

7

Количество тяжёлых гипогликемий на 1 больного в год

0,003

0,18

8

Стоимость тяжёлых гипогликемий, руб. на 1 больного в год

36

2 160

9

Медиана амбулаторных посещений, на 1 больного в год

3

4

10

Стоимость амбулаторного посещения, руб. [14]

218,1

11

Стоимость всех амбулаторных посещений врача, руб., на 1 больного в год

654,3

872,4

12

Стоимость вызова СМП, руб. [14]

1 710,1

13

Количество вызовов СМП, на 1 больного в год

0,03

0,03

14

Стоимость вызова СМП, руб., на 1 больного в год

51,3

51,3

15

Стоимость госпитализации, руб. за койко-день [14]

1 380,6

16

Количество дней госпитализации за год

670

979

17

Стоимость госпитализаций, руб.

925 002

1 351 607,4

18

Стоимость госпитализаций, руб., на 1 больного в год

3 104

4 460

19

Прямые затраты (п.5 + п.8 + п.10 + п.14 +п.18), руб. за пациента

35 491,1

24 906,25

По критерию компенсации HbA1c<7,0%

20

Эффективность, %

34,9*

19,8

21

Показатель эффективности затрат (CER), руб.

101 693,7

125 787,9

22

Разница в стоимости достижения 1% эффективности, руб.

-

+24 094,2

23

Коэффициент оправданности расходов

0,54

0,25

По критериям компенсации Консенсуса РАЭ

24

Эффективность, %

61,7*

42,5

25

Показатель эффективности затрат (CER), руб.

57 522,04

58 602,94

26

Разница в стоимости достижения 1% эффективности, руб.

 

+1 080,9

27

Коэффициент оправданности расходов

1,61

0,74

Примечание. * – достоверность различий между группами p<0,01.

Рис. 1

Количественные характеристики для групп больных сахарным диабетом 2 типа, получавших терапию аналогами инсулина (за 100% приняты показатели в группе инсулина детемир)

Условные обозначения; Поликлиника – количество амбулаторных визитов (медиана); СМП – количество вызовов скорой медицинской помощи на 1 больного; Госпитализация – количество дней госпитализации/больной; Доза инсулина – суточная доза инсулина через 12 мес. от начала инсулинотерапии.

Инкрементальный показатель эффективности затрат (ICER) для стратегии с применением инсулина гларгин составил (35 491,1 руб. - 24 906,25 руб.) : (0,349 - 0,198) = 70 098,34 руб.

Для сравнения экономической эффективности сравниваемых стратегий лечения СД 2 типа был использован установленный «порога готовности общества платить» (wtR – willingness to pay ratio), рассчитанный как размер трёхкратного ВВП на душу населения РФ, который в 2011 г. составлял: 54 585,6 млрд. руб. ÷ 141,9 млн. человек = 384 676 руб./чел./год х 3 = 1,154 млн. руб.  [16, 32, 33]. Стратегия применения инсулина гларгин приемлема, поскольку её стоимость в 16 раз ниже установленного порога.

Параметр оправданности вложений на 100 больных определён как отношение прямых затрат у больных, у которых достигнут эффект (компенсация СД 2 типа), к прямым затратам у пациентов, у которых эффект не достигнут (на 100 больных). В случае стратегии с применением инсулина гларгин этот показатель составляет 0,54, для стратегии инсулина детемир он значительно меньше – 0,25, что свидетельствует о бóльшей оправданности вложений в стратегию с инсулином гларгин по результатам этого анализа.

При определении количества больных, которых следует пролечить в течение 12 мес. для достижения одной компенсации заболевания (NNT – number needed-to-treat), установлено, что для инсулина гларгин он равен 2,9 (1 : 0,349), а для инсулина детемир – 5,1 (1 : 0,198). Интерпретация этого показателя следующая – для достижения одной компенсации в этом исследовании для инсулина гларгин необходимо пролечить в 1,75 раза больных больше инсулином детемир, что может указывать на бóльшую прогнозную фармакоэкономическую целесообразность стратегии с инсулином гларгин (109 924,2 руб./год для получения одной компенсации при применении инсулина гларгин [35 491,1 руб./больной х 2,9] и 127 021,88 руб./год [24 906,25 руб./больной х 5,1] – для инсулина детемир).

Что получится, если рассмотреть альтернативный сценарий, при котором эффективность обоих аналогов инсулина была бы искусственно уравнена и составила бы 34,9% (как при применении инсулина гларгин)? Тогда для инсулина гларгин потенциальные расходы на компенсацию СД 2 типа при данном показателе эффективности составили бы 3 549 110,13 руб. (101 693,7 руб. х 34,9) и больше – для инсулина детемир – 4 389 997,71 руб. (125 787,9 руб. х 34,9). Это опять-таки может указывать на прогнозную фармакоэкономическую привлекательность стратегии с инсулином гларгин.

Таким образом, при рассмотрении фармакоэкономических параметров применения базальных аналогов инсулина для компенсации СД 2 типа в реальной амбулаторной практике, основанных на критерии компенсации HbA1c < 7,0%, установлено:

  • суточные дозы инсулина гларгин и инсулина детемир не различаются и они меньше, чем установленные для эффективной компенсации в рандомизированных клинических исследованиях;
  • количество больных, достигших целевого уровня HbA1c<7,0% в течение года применения, было больше при назначении инсулина гларгин в сравнении с инсулином детемир;
  • количество гипогликемических состояний было больше в группе инсулина детемир в сравнении с группой инсулина гларгин;
  • количество амбулаторных посещений и общее число дней госпитализации в течение 12 мес. было меньше в группе больных, получавших инсулин гларгин;
  • утилитарная стоимость инсулина детемир и прямые затраты при его применении меньше, чем для инсулина гларгин, в то же время для инсулина гларгин выявлена меньшая стоимость 1% эффективности и прогнозная несколько бóльшая оправданность расходов при лечении СД 2 типа.

Анализ на основании критериев компенсации по Консенсусу РАЭ

Иная группировка по конечным параметрам степени компенсации СД 2 типа была выполнена в соответствии с критериями РАЭ (по возрасту и риску гипогликемических состояний). Оказалось, что различия между группами лечения по степени эффективности сохранялись и в этом случае.

Так в группе инсулина гларгин больных, у которых целевой уровень HbA1c должен быть 7,0%, было 35 чел., а тех, у кого он должен был быть в диапазоне от 7,1 до 7,5% включительно, – 30 чел., к тому же 15 чел. имели HbA1c в диапазоне 7,6-8,0%, что соответствовало их целевой норме. Таким образом, общее количество больных, достигших компенсации, на инсулине гларгин составило 184 чел. (61,7% больных в группе).

Такие же результаты по компенсации в группе инсулина детемир были у 18 чел., 13 чел. и 38 чел. соответственно. Бóльшее количество больных в группе инсулина детемир в сравнении с группой инсулина гларгин, для которых целевым уровнем HbA1c был ≤8%, объясняется бóльшим риском гипогликемий. Общее число больных, получавших инсулин детемир и достигших целевых значений HbA1c в соответствии с критериями компенсации РАЭ, составило 129 чел. (42,5% больных), что больше, чем тот же показатель, определённый по критерию HbA1c<7,0% (рис. 2). Различия в эффективности между группами инсулина гларгин и инсулина детемир были достоверны (OR 2,18; ДИ 1,41-3,34; p<0,01).

Рис. 2

Компенсация сахарного диабета 2 типа через 12 месяцев от начала инсулинотерапии

Условные обозначения: HbA1c<7,0% – количество больных, достигших компенсации в соответствии с этим критерием; Консенсус РАЭ – количество больных, достигших компенсации в соответствии с критериями Консенсуса Российской Ассоциации Эндокринологов по индивидуализации значения HbA1c как критерия компенсации СД 2 типа.

Расчёт фармакоэкономических показателей, выполненный по общим принципам анализа эффективности затрат (CEA – cost effectiveness analysis), свидетельствует об отсутствии монетарных преимуществ у менее дорогого инсулина детемир перед инсулином гларгин при СД 2 типа (рис. 3). Разница в стоимости 1% достижения эффективности, казалось бы, незначительная, но в то же время оправданность расходов при использовании инсулина гларгин больше. Кроме того, количество пациентов, которых необходимо пролечить для достижения одной компенсации (NNT), для инсулина гларгин ниже, чем для инсулина детемир (1,64 и 2,38, соответственно). Разница в расходах на одну потенциальную компенсацию также не выявила ценовых преимуществ инсулина детемир перед инсулином гларгин, которые можно было бы ожидать вследствие более низкой стоимости упаковки первого. Прогнозная стоимость одной компенсации в данных дозировках для инсулина гларгин составила 58 208,4 руб./год [35 491,1 руб./больной х 1,64], а для инсулина детемир – 59 276,88 руб./год [24 906,25 руб./больной х 2,38].

Рис. 3

Экономическое сравнение базальных аналогов инсулина для компенсации сахарного диабета 2 типа

Условные обозначения: CER HbA1c<7,0% – показатель «затраты/эффективность» в соответствии с критерием компенсации HbA1c<7,0%; CER Консенсус РАЭ – показатель «затраты/эффективность» в соответствии с критериями индивидуальной компенсации Российской Ассоциации Эндокринологов; DC – прямые затраты.

Особое внимание было уделено «группе риска» – пациентам пожилого возраста (65-74 лет) и с риском гипогликемии (табл. 3), у которых была достигнута компенсация по итогам анализа за 12 мес. и поэтому нами был проведён анализ минимизации затрат (CEA – cost minimization analysis), стандартизированный на одного больного (поскольку количество больных в каждой из подгрупп было различным).

Таблица 3

Экономические результаты применения базальных аналогов инсулина при сахарном диабете 2 типа в «группе риска»

№ п/п

Параметр

Инсулин гларгин (n=15)

Инсулин детемир

(n=38)

1

Стоимость упаковки, 1500 ЕД., руб. [13]

4 155,62

2 074,81

2

Стоимость 1 ЕД., руб.

2,77

1,38

3

Средняя суточная доза, ЕД.

20,0

28,0

4

Стоимость средней суточной дозы, руб.

55,4

38,64

5

Стоимость инсулинотерапии, руб. на 1 пациента в год

20 221,0

14 103,6

6

Стоимость тяжёлой гипогликемии, руб. [10]

12 000

7

Количество тяжёлых гипогликемий, на 1 больного в год

0,003

1,1

8

Стоимость тяжёлых гипогликемий, руб., на 1 больного в год

36

13 200

9

Медиана амбулаторных посещений, в год на 1 больного

3

4

10

Стоимость амбулаторного посещения, руб. [14]

218,1

11

Стоимость всех амбулаторных посещений врача, руб., на 1 больного в год

654,3

872,4

12

Стоимость вызова СМП, руб. [14]

1 710,1

 

13

Количество вызовов СМП, на 1 больного в год

0,03

0,03

14

Стоимость вызова СМП, руб., на 1 больного в год

51,3

51,3

15

Стоимость госпитализации, руб. за койко-день [14]

1 380,6

16

Количество дней госпитализации за год

103

277

17

Стоимость госпитализаций, руб.

142 201,8

382 426,2

18

Стоимость госпитализаций, руб. на 1 больного в год

9 480,12

10 063,85

19

Прямые расходы (п.5 + п.8 + п.10 + п.14 + п.18), руб. на 1 больного

30 442,72

38 291,15

20

Разница в прямых затратах, руб. на 1 больного в год

-

+7 848,43

Дозы аналогов инсулина для «группы риска» были закономерно меньше, чем в целом по наблюдению, причём тенденция к меньшим дозировкам инсулина гларгин в сравнении с таковыми для инсулина детемир, сохранялась. Стоимость года лечения инсулином детемир была меньше, чем инсулином гларгин на 30% (утилитарная стоимость). Но суммарно в подгруппе инсулина гларгин прямых затрат на одного больного было меньше за счёт меньшего количества тяжёлых гипогликемий, амбулаторных посещений и дней госпитализации (табл. 3). Разница в прямых затратах между инсулином гларгин и инсулином детемир в этом анализе составила 654 руб. за каждый месяц лечения одного больного, что указывает на определённые экономические преимущества инсулина гларгин для компенсации СД 2 типа в «группе риска» в сравнении с инсулином детемир.

Таким образом, при рассмотрении клинико-экономических параметров применения базальных аналогов инсулина для компенсации СД 2 типа в реальной амбулаторной практике, основанных на индивидуализированных критериях компенсации, установлено:

  • количество больных, достигших компенсации в течение 12 месяцев от начала инсулинотерапии, было больше при применении инсулина гларгин в сравнении с инсулином детемир;
  • экономических преимуществ инсулина детемир, которые можно было бы ожидать вследствие несколько меньшей стоимости упаковки в сравнении со стоимостью таковой инсулина гларгин, не выявлено;
  • в «группе риска» (пожилой возраст и риск гипогликемии) у больных в группе инсулина гларгин компенсация была достигнута при использовании меньших доз, чем при применении инсулина детемир;
  • прямые затраты при лечении инсулином гларгин в «группе риска» меньше, чем при использовании инсулина детемир, за счёт меньшего количества тяжёлых гипогликемических событий, амбулаторных посещений и дней госпитализации. 

Общее заключение

Как показал анализ, базальные аналоги инсулина в реальной практике лечения СД 2 типа назначаются в дозах, не обеспечивающих адекватный контроль заболевания у всех больных. Подобные различия между дозами, рекомендуемыми по результатам контролируемых исследований и изучения реальной практики, встречаются постоянно [17]. Собственно, поэтому достичь компенсации у всех больных не удаётся, более трети пациентов имеют высокие уровни HbA1c в течение 3-х лет инсулинотерапии, а, следовательно, повышенный риск осложнений заболевания [18]. Во многом низкодозовые режимы обусловлены нежеланием / невозможностью больного совместить свой режим дня, питания или нагрузки с дозированием препарата, в чём играет роль определённая насторожённость в отношении возможных гипогликемий, а в ряде случаев – недостаточное финансирование инсулиновых программ [19-21]. Всё же риск гипогликемии при терапии аналогами инсулина намного ниже, чем, если бы применялись инсулины двухфазного действия, коротко-действующие или базальные человеческие инсулины [22].

По зарубежным данным примерно 5% больных СД 2 типа получают каждый год рекомендации инсулинотерапии или приёма пероральных препаратов, а ещё 10% ежегодно переводятся на инсулин после неэффективности таблетированных секретагогов [23, 24]. И хотя большинство больных поначалу демонстрируют готовность к инсулинотерапии, понимают её важность и значимость, в реальности же это не означает надлежащего самоконтроля и соблюдения предписанного режима лечения в будущем [25]. Врач может недооценивать значимость инсулинотерапии для конкретного больного, сомневаться в том, что пациент будет досконально выполнять рекомендации, что может привести к гипогликемии, медработник не обладает достаточным временем для обучения пациента правильному дозированию или не может принять решение об интенсификации режима и др. [26].

Полученные нами фармакоэкономические данные не совпадают с недавно опубликованными за рубежом результатами сравнительной экономической эффективности базальных аналогов инсулина [27]. На основании компьютеризованного регистра на 536 амбулаторных больных СД 2 типа в Дании были сделаны выводы о том, что:

  • средние дневные дозы инсулина гларгин и инсулина детемир не различаются (0,416 МЕ/кг и 0,414 ЕД./кг, соответственно);
  • нет различий в медицинских затратах, если стоимость этих препаратов и лечебные алгоритмы, в которых они прописаны, совпадают.

Это заключение сделано без учёта клинических результатов (какое количество больных было компенсировано на этих дозах инсулинов, неизвестно), а, следовательно, оно не является клинико-экономическим аргументом для принятия решения о выборе медицинской технологии. Недоучёт клинических данных, механистический подход к сравнению только цен на упаковки препаратов также приводит к искажённым результатам, которые нельзя использовать на практике [28]. Инсулинотерапия СД 2 типа базальными аналогами инсулина должна быть адекватной по дозировкам, что обеспечит лучшую компенсацию и оправдает расходы.

Нам не удалось подтвердить и экономических преимущества инсулина детемир перед инсулином гларгин при лечении СД 2 типа в режиме базально-болюсной терапии, полученных экстраполяцией зарубежных данных на российские цены [29]. При эквивалентной эффективности, действительно, стоимость режима инсулин гларгин + инсулин аспарт на основании исследования Hollander P. и соавт. [30], на основании которого сделан подсчёт, будет выше, чем режима инсулин детемир + инсулин аспарт. Однако, полученные нами данные реальной отечественной практики разнятся по эффективности монотерапии базальными аналогами инсулина, к тому же в исследовании Hollander P. и соавт. пациенты до рандомизации уже в 80,4% для когорты инсулин детемир + инсулин аспарт) и в 83,8% случаев для когорты инсулин гларгин + инсулин аспарт получали инсулинотерапию, так что речь может идти об интенсификации лечения. В нашем же случае больные до включения в анализ инсулинов ранее не получали.

Вывод же авторов фармакоэкономического анализа о том, что и у впервые получающих инсулинотерапию больных СД 2 типа монотерапия инсулином детемир дешевле, чем инсулином гларгин, базирующееся на выводах исследования Borah B.J. и соавт. [31], не учитывает некоторые важные детали, ставящие под сомнение достоверность выдвинутых положений. Например, при оценке эффективности группой Borah B.J. в когорте больных, получавших инсулин детемир, было достоверно больше случаев применения эксенатида, чем в группе инсулина гларгин, что не могло не сказаться на результатах контроля СД 2 типа. Поэтому нельзя полностью утверждать на основании исследования этой группы, что эффективности изученных аналогов инсулина равны. А, следовательно, невозможно сделать корректное экономическое моделирование для системы нашего здравоохранения.

Ограничения исследования

Приведённый нами экономический анализ базируется на усреднённых ценах на препараты и медицинские услуги, вместе с тем, учёт местных особенностей (аукционные цены, местные тарифы и прочее) поможет уточнить фармакоэкономические результаты в системе государственного (страхового) возмещения в регионах Российской Федерации.

Литература

  1. IDF (International Diabetes Federation). Diabetes Atlas 5th Edition. 2011.
  2. Unwin N., Whiting D., Roglic G. Social determinants of diabetes and challenges of prevention. Lancet. 2010;375(9733):2204-2205.
  3. Mercer B.N., Morais S., Cubbon R.M., Kearney M.T. Diabetes mellitus and the heart. Int J Clin Pract. 2012;66(7):640-647.
  4. Результаты реализации подпрограммы «Сахарный диабет» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007-2012 годы». Ред. И.И. Дедов, М.В. Шестаковой, М.:ЭНЦ, 2012. – 52с.
  5. Stration M., Adlet A.I., Neil H.A. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35). BMJ. 2000; 321:405-412.
  6. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С. и др. Консенсус совета экспертов Российской Ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа. Сахарный диабет. 2011;4:6-17.
  7. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.
  8. Соплевенко А.А., Аметов А.С. Особенности психоэмоционального состояния больных сахарным диабетом, получающих инсулинотерапию и другие сахароснижающие препараты. Клин фармакол терапия. 2012;21 (2):74-78.
  9. Колбин А.С. Экономика инсулинотерапии при сахарном диабете типа 2. Клин фармакол терапия. 2009;18(5):88-91.
  10. Шестакова М.В., Халимов Ю.Ш., Новиков В.И., Белоусов Д.Ю., Колбин А.С. Клинико-экономический анализ инсулина гларгин при сахарном диабете типа 2. Клин фармакол терапия. 2009;18(2):92-96.
  11. Колбин А.С. Фармакоэкономическое сравнение базальных аналогов инсулина при сахарном диабете 2 типа. Качественная клиническая практика. 2011;1:92-96.
  12. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология – практика приемлемых решений. Ред. В.Б. Герасимов, А.Л. Хохлов, О.И. Карпов. – М.:Медицина, 2005. – 352с.
  13. 13.  http://www.pharmvestnik.ru/calcs/drugs/ по состоянию на 19 октября 2012 г.
  14. О программе государственных гарантии оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 г. Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 г., №856.
  15. Swinnen S.G., Snoek F.J., Dain M.P. et al. Rationale, design, and baseline data of the insulin glargine (Lantus) versus insulin detemir (Levemir) Treat-To-Target (L2 T3) study: A multinational, randomized noninferiority trial of basal insulin initiation in type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2009;11 (11):739—773.
  16. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога готовности платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2011; 4 (1):7-13.
  17. Vaag A., Lund S.S. Insulin initiation in patients with type 2 diabetes mellitus: treatment guidelines, clinical evidence and patterns of use of basal vs premixed insulin analogues. Eur J Endocrinol. 2012; 166(2):159-170.
  18. Dale J., Martin S., Gadsby R. Insulin initiation in primary care for patients with type 2 diabetes: 3-year follow-up study. Primary Care. Diabetes 2010; 4: 85–89.
  19. Peyrot M., Rubin R.R., Kruger D.F., Travis L.B. Correlates of insulin injection omission. Diabetes Care. 2010; 33(2):240-245.
  20. Cohen D., Carter P. How small changes led to big profits for insulin manufacturers. BMJ 2010; 341: 7139c.
  21. Larkin M.E., Capasso V.A., Chen C.L. et al. Measuring psychological insulin resistance: barriers to insulin use. Diabetes Educ 2008;34:511-517.
  22. Holman R.R., Farmer A.J., Davies M.J. et al. Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;361(18):1736-1747.
  23. Ringborg A., Lindgren P., Yin D.D. et al. Time to insulin treatment and factors associated with insulin prescription in Swedish patients with type 2 diabetes. Diabetes and Metabolism 2010; 36:198–203.
  24. Rubino A., McQuay L.J., Gough S.C. et al. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral glucose-lowering agents in patients with type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabetic Medicine 2007; 24: 1412–1418.
  25. Serrano-Gil M., Jacob S. Engaging and empowering patients to manage their type 2 diabetes. Part I: a knowledge, attitude, and practice gap? Advances in Therapy 2010; 27: 321–333.
  26. Rakel R.E. Improving patient acceptance and adherence in diabetes management: a focus on insulin therapy. Adv Ther 2009;26:838-846.
  27. Jakobsen M., Dalsgaard M., Hørmann M., Møller D.V. Insulin analogues dosing and costs – comparing real-life daily doses of insulin detemir and insulin glargine in type 2 diabetes patients. BMC Endocrine Disorders 2012, 12:21 doi:10.1186/1472-6823-12-21.
  28. Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Фармакоэкономический анализ терапии сахарного диабета аналогами инсулина длительного действия. Фармакоэкономика. 2010; 1:26-30.
  29. Недогода С.В., Сабанов А.В., Барыкина И.Н. Сравнительная оценка применения аналогов инсулина у больных сахарным диабетом в Российской Федерации // Альманах работ на соискание социальной премии «Da.Signa» – М.: Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. 2012: 66-72.
  30. Hollander P., Cooper J., Bregnhøj J., Pedersen C.B. A 52-week, multinational, open-label, parallel-group, noninferiority, treat-to-target trial comparing insulin detemir with insulin glargine in a basal-bolus regimen with mealtime insulin aspart in patients with type 2 diabetes // Clin Ther. 2008;30(11):1976-1987.
  31. Borah B.J., Darkow T., Bouchard J. et al. A comparison of insulin use, glycemic control, and health care costs with insulin detemir and insulin glargine in insulin-naive patients with type 2 diabetes // Clin Ther. 2009;31(3):623-631.
  32. О производстве и использовании валового внутреннего продукта (ВВП) за 2011 год. Федеральная служба государственной статистики, 2012 г. http://www.gks.ru/bgd/free/b04_03/Isswww.exe/Stg/d03/68.htm.
  33. Suhrcke M., McKee M., Rocco L. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития Восточной Европы и Центральной Азии. Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. 2008. – 274 с.

 

Похожие статьи