Оксалиплатин в химиотерапии рака толстой кишки: клинико-экономический анализ
Пт, 13 Фев 2009
8783

Источник: Колбин А.С., Горячкина К.А., Проскурин М.А. Оксалиплатин в химиотерапии рака толстой кишки: клинико-экономический анализ. // Качественная клиническая практика, 2009 г. Спецвыпуск, 20 стр.


Введение 

Рак ободочной кишки (РОК) и колоректальный рак (КРР) занимают большую долю в структуре онкологической заболеваемости и смертности в большинстве стран мира, в том числе и в Российской Федерации. В нашей стране только выявленные случаи КРР зафиксированы у более, чем 50 тысяч чел, а рост заболеваемости составляет не менее 3% в год [1]. Основной причиной летальности является метастатический процесс. Наиболее часто рак толстой кишки метастазирует в печень, причем в четверти случаев на момент обращения за медицинской помощью уже есть метастазы.

Несмотря на успехи хирургии, количество больных, нуждающихся в системной химиотерапии (ХТ) вследствие метастазирования, остается большим. Наиболее перспективными комбинациями с клинической точки зрения при ХТ РОК и КРР считаются режимы, включающие оксалиплатин (OXA). Его обычно сочетают с 5-фторурацилом (FU) и лейковорином (кальция фолинат, LV). Оксалиплатин (Элоксатин) – комплекс платины с оксалатом и 1,2-диаминоциклогексаном, обусловливает формирование платиновых внутринитевых «сшивок», блокирующих репликацию ДНК пораженных клеток. Доказано, что оксалиплатин обладает синергизмом действия с 5-фторурацилом и лейковорином при отсутствии перекрестной резистентности [2]. Oксалиплатин стал новой ступенью в ХТ диссеминированного КРР, а его комбинация с FU и LV является стандартом адъювантной ХТ при операбельном РОК и вариантом ХТ первой линии при КРР. Однако, до настоящего времени вопрос о доступности оксалиплатина для больных решается с трудом, главным образом из-за отсутствия данных об экономической эффективности этих режимов ХТ.

Поэтому целью данного исследования была клинико-экономическая экспертиза оксалиплатина в схемах адъювантной химиотерапии рака ободочной кишки III стадии (РОК) и в первой линии химиотерапии метастатического колоректального рака (КРР) на предмет обоснованности включения этого препарата в программы государственного лекарственного возмещения.

В ходе экспертизы решались следующие задачи:

  1. Оценка клинико-экономической целесообразности адъювантной химиотерапии комбинации 5-фторурацил + лейковорин + оксалиплатин (FOLFOX) в сравнении с комбинацией 5-фторурацил + лейковорин (FU/LV) при раке ободочной кишки III стадии после оперативного вмешательства.
  2. Проведение клинико-экономической экспертизы химиотерапии комбинацией 5-фторурацил + лейковорин + оксалиплатин (FU/LV/OXA) в сравнении с комбинацией 5-фторурацил + лейковорин (FU/LV) при метастатическом колоректальном раке.
  3. Определение клинико-экономических аспектов химиотерапии комбинацией 5-фторурацил + лейковорин + оксалиплатин (FOLFOX) в сравнении с комбинацией 5-фторурацил + лейковорин + иринотекан (IFL) при метастатическом колоректальном раке

Методология

Использована общепринятая методика клинико-экономического анализа с использованием описательного и фармакоэкономического анализов и Отраслевой стандарт «Клинико-экономического исследования», ОСТ 91500.14.0001-2002 [3-7]. Описательный анализ включал в себя определение стоимости болезни (СБ), под которыми понимали прямые затраты (ПЗ). Фармакоэкономический анализ проводился с использованием анализа эффективности затрат (cost-effectiveness analysis) с определением коэффициента «хатраты–эффекттивность» (cost-effective ratio, CER) по формуле:

CER = ПЗ/ЭФ, где

CER – коэффициент «затраты-эффективность»;

ПЗ – прямые затраты на химиотерапию (руб.);

ЭФ эффективность лечения (%).

При различиях в эффективности и стоимости одного из исследуемых режимов по сравнению с другим режимом был проведен инкрементальный анализ «затраты–эффективность» (incremental cost-effectiveness ratios - ICERs).

Формула ICER = (ПЗ 1 метода – ПЗ 2 метода) / (ЭФ 1 метода – ЭФ 2 метода), где

ICER – инкрементальный коэффициент «затраты-эффективность»;

ПЗ – прямые затраты на химиотерапию (руб.);

ЭФ – эффективность лечения (%).

 

Основными вычислительными критериями значимости различий были:

  • снижение абсолютного риска (САР (absolute risk reduce – ARR)) - разница в частоте исходов между группами сравнения и контроля;
  • число больных, которых необходимо пролечить для достижения одного случая эффекта (ННТ (number needed to treat – NNT)), формула для расчета ННТ = 1/САР, т.е. показатель ННТ представляет собой величину, обратную снижению абсолютного риска;
  • отношения шансов (ОШ (odds ratio – OR)) - отношение шансов событий в одной группе к другой, расчет производили с помощью метода четырех квадратов [8, 9].

Полученные данные были обработаны статистическим методом в среде MS Windows (пакет программы MS Excel). При расчете некоторых параметров использовали дополнительные программы статистического обсчета [10].

Стоимость лечения определена как ПЗ, включавшие в себя:

  • клинико-лабораторные исследования для диагностики РОК и КРР;
  • затраты на ХТ при КРР и РОК.

Затраты на 5-фторурацила, лейковорин были оценены на основании данных [11]. Средневзвешенная стоимость оксалиплатина (Элоксатина) определена по финальным ценам тендеров, проведенных в первой половине 2009 г. в 10 городах Российской Федерации [12]. Затраты на антиэметики не оценивали вследствие равной эметогенности анализируемых препаратов [13].

При диагностике основного заболевания учитывали стоимость следующих процедур для расчета ПЗ [14]:

  • колоноскопия;
  • ирригоскопия;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • клиническое обследование;
  • биопсия и морфологическое исследование препарата тканей кишки;
  • рентгенография прямой и ободочной кишки с двойным контрастированием.

Критерии эффективности:

  1. безрецидивная выживаемость (для операбельного РОК);
  2. выживаемость без прогрессирования (для метастатического КРР).

Эти показатели были оценены по данным хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований, результаты которых опубликованы в авторитетных печатных изданиях.

Анализ клинических исследований OXA в лечении операбельного РОК III стадии и метастатического КРР осуществлен с использованием базы данных «Medline« (по состоянию на май 2009 г.), Cochrane Controlled Trials Register, Cochrane Review (по состоянию на май 2009 г.), Clinical trials.gov. При поиске информации использовали следующие ключевые слова: oxaliplatin, colon cancer, adjuvant chemotherapy outcomes с ограничением поиска по следующим критериям: randomized clinical trial, humans, hospital, clinical recommendations. В анализ были включены рандомизированные клинические исследования по лечению операбельного РОК III стадии и метастатического КРР.

Для последующего систематического анализа в базу данных были внесены следующие параметры клинических исследований: дизайн; количество пациентов; примененные лекарственные средства их дозировки; длительность ХТ; эффективность; смертность; выживаемость; частота осложнений ХТ. Затем был проведен анализ отобранных исследований с позиций доказательной медицины с применением классификации надежности доказательств (Формулярный комитет РАМН) (табл. 1).

Основные клинические исследования, на которых основывалось построение моделей, соответствующие категории «А«, приведены в табл. 2. Результаты исследований, использованные при построении моделей, отражены в табл. 3-5.

Таблица 1. Шкала убедительности доказательств в исследованиях

Категория

Уровень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

A

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

  • Высококачественный систематический обзор, мета-анализ
  • Большие РКИ с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами

B

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

  • Небольшие РКИ с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок
  • Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования
  • Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения

C

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

  • Ретроспективные сравнительные исследования;
  • Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы
  • Личный неформализованный опыт экспертов

Таблица 2. Основные клинические исследования оксалиплатина (Элоксатин) в химиотерапии операбельного рака ободочной кишки и метастатического колоректального рака, соответствующие категории «А«, использованные для анализа

Источник

Схема химиотерапии

Количество больных (n)

Источник

Лечение операбельного колоректального рака

Andre, 2004

FOLFOX

FU/LV

1123

1123

15

IMPACT, 1995

Наблюдение

757

16

Лечение метастатического колоректального рака

Hospers, 2006

FU/LV/OXA

FU/LV

151

151

17

Goldberg, 2004;

Hillner, 2005

FOLFOX

IFL

267

264

18; 19

 

Элоксатин зарегистрирован для адъювантной ХТ РОК III стадии и лечения метастатического КРР. Одобрение для применения в схемах адъювантной терапии РОК в комбинации с LV и FU было получено после публикации результатов крупного многоцентрового рандомизированного исследования III фазы по изучению эффективности и безопасности применения схемы FOLFOX в сравнении со схемой FU/LV в послеоперационной терапии операбельного РОК [15]. В исследовании приняли участие пациенты обоего пола, в возрасте 18-75 лет, не получавшие ранее ХТ, иммунотерапию или лучевое лечение и которым была проведена полная резекция пораженной ткани с гистологическим подтверждением РОК (T3-T4, N0, M0 или любая T, N1-N2, M0). Лечение состояло максимум из 12 циклов. В 1-2-й дни каждого цикла пациентам в группе FU/LV в/в вводился LV – 200 мг/м2 в течение 2-х часов, затем FU 400 мг/м2 болюсно с дальнейшим введением 600 мг/м2 в течение 22 часов. В группе FOLFOX назначали схожую схему с дополнительным введением в 1-й день OXA в дозе 85 мг/м2 одновременно с LV. Конечная дозировка OXA составила 810 мг/м2, причем ее получили только 74,5% больных из этой группы [20]. Перерывы между циклами составляли 14 дней. Средняя длительность наблюдения составила 37,9 месяцев. Данные о пациентах, не получавших ХТ после операции, взяты из анализа IMPACT [16]. В исследовании регистрировали: рецидив заболевания; летальный исход, связанный с заболеванием; летальный исход не связанный с заболеванием.

Для оценки ХТ при КРР использовано рандомизированное многоцентровое исследование III фазы по изучению эффективности и безопасности ХТ метастатического КРР схемой FU/LV/OXA в сравнении со схемой FU/LV [17]. В исследование были включены пациенты старше 18 лет с гистологически подтвержденным неоперабельным КРР. Лечение проводили по следующим схемам FU/LV/OXA: FU – 2 600 мг/м2 в течение 24 ч в первый день, LV – 200 мг/м2 в течение 1 часа в первый день, OXA – 85 мг/м2 в течение 2 ч в первый день. Введение препаратов повторяли каждые 2 недели. FU/LV: FU – 425 мг/м2 1-5 дней, LV – 20 мг/м2 1-5 день болюсно каждые 4 недели; Средняя длительность наблюдения составила 31,8 месяцев. В исследовании регистрировали: выживаемость без прогрессии, летальный исход, время до прогрессии, время до смерти.

В рандомизированное многоцентровое исследование ХТ метастатического КРР схемой FOLFOX в сравнении со схемами IFL были включены пациенты обоего пола старше 18 лет с гистологически подтвержденным неоперабельным КРР [19]. Лечение проводили по следующим схемам: (1) FOLFOX: В 1-2-й дни каждого цикла пациенты получали внутривенно LV – 200 мг/м2 в/в в течение 2-х часов + FU 400 мг/м2 болюсно с дальнейшим введением 600 мг/м2 каждые 22 ч или то же самое с дополнительным введением в 1-й день OXA в дозе 85 мг/м2 одновременно с LV; (2) IFL: пациенты получали болюсно FU – 500 мг/м2 + LV 20 мг/м2 + IRI – 125 мг/м2 на 1, 8, 15 и 22 день каждого из 6-недельных циклов. Средняя продолжительность наблюдения составила 20,4 месяца. В исследовании регистрировали: частота ответа на терапию, время до прогрессии, выживаемость.

При построении «модели анализа решений« использованы рекомендации международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR, 2002) [21].

В анализе использованы следующие модели (рис. 1-3):

  1. модель анализа решений для фармакоэкономической оценки адъювантной химиотерапии операбельного РОК схемой FOLFOX в сравнении с FU/LV;
  2. модель анализа решений для фармакоэкономической оценки химиотерапии первой линии неоперабельного метастатического КРР схемой FU/LV/OXA в сравнении с FU/LV;
  3. модель анализа решений для фармакоэкономической оценки химиотерапии первой линии метастатического КРР схемой FOLFOX в сравнении с IFL.

Модели анализа решений основаны на клинических исследованиях, а также данных из дополнительных источников. Вероятность клинических исходов в каждой из исследуемых групп была смоделирована в дереве решений. Выживаемость свыше периода наблюдения в клинических исследованиях смоделирована путем продления дерева решений с использованием модели Маркова на период 5 лет.

Модель 1. «Модель анализа решений для фармакоэкономической оценки адъювантной химиотерапии операбельного РОК» (рис. 1).

Модель основана на результатах клинического исследования [15, 20]. Пациенты были разделены на две группы: в одной получали схему FOLFOX, а во второй – FU/LV. К моменту окончания наблюдения – 37,9 месяцев – рассматривали вероятность безрецидивного выживания, рецидива заболевания, смерти в связи с заболеванием или по другой причине. Пациенты, выжившие за 3-летний период наблюдения, включались в Марковский цикл, в котором проанализирована вероятность летального исхода в течение следующих 5 лет. Данные по выживаемости в модели Маркова получали на основе РКИ [22]. Выживаемость пациентов без рецидива считали равной средней в популяции.

Рис. 1. Структура модели 1. Модель анализа решений для фармакоэкономической оценки адъювантной химиотерапии операбельного рака ободочной кишки

 

Модель 2. «Модель анализа решений для фармакоэкономической оценки терапии первой линии метастатического КРР».

Модель была основана на результатах рандомизированного клинического исследования [17]. Моделирование начиналось с выбора схемы ХТ при неоперабельном метастатическом КРР. Пациенты были разделены на две группы: в первой группе получали схему FU/LV/OXA, а во второй – FU/LV. К моменту окончания наблюдения – 31,8 месяцев – рассматривали вероятность прогрессии заболевания и смерти. Пациенты, выжившие в этот период наблюдения, были включены в поддерево Маркова, в котором моделировалась дальнейшая выживаемость на 5 лет. Кроме того, оценивали среднее время до прогрессии в двух группах и среднюю продолжительность жизни. Данные по выживаемости в модели Маркова получали на основе международных и отечественных клинических исследований и рекомендаций [22].

Рис. 2. Структура модели 2. Модель анализа решений для фармакоэкономической оценки химиотерапии первой линии основными схемами при метастатическом колоректальном раке

 

Модель 3. «Модель анализа решений для фармакоэкономической оценки химиотерапии первой линии метастатического КРР схемами с добавлением IRI».

Модель была основана на результатах клинического исследования [18]. Моделирование начинали с выбора схемы ХТ при неоперабельном метастатическом КРР. Пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе пациенты получали схему FOLFOX, во второй – IFL. Первая оценка проводилась через 60 дней, к моменту окончания наблюдения – 20,4 месяцев – рассматривали вероятность выживания и смерти. Пациенты были включены в поддерево Маркова, в котором оценивался дальнейший прогноз. Кроме того, определяли среднее время до прогрессии в двух группах и среднюю продолжительность жизни. Данные по выживаемости в модели Маркова также получали на основе международных и отечественных клинических исследований и рекомендаций [19,  22].

Рис. 3. Структура модели 3. Модель анализа решений для фармакоэкономической оценки терапии первой линии с добавлением иринотекана при метастатическом колоректальном раке

 

Модели включали в себя данные по затратам каждого из возможных исходов и вероятность каждого исхода. Результаты, полученные в модели, выражали в общей стоимости (ПЗ), выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости (табл. 3-4).

Таблица 3. Показатели для клинико-экономической оценки адъювантной химиотерапии рака ободочной кишки в модели 1 [15, 16, 22, 23]

Группа

Безрецидивная

выживаемость (вероятность)

Выжившие, рецидив (вероятность)

Смерть в связи с рецидивом (вероятность)

Смерть вне рецидива (вероятность)

FOLFOX

0,782

0,095

0,097

0,026

FU/LV

0,729

0,137

0,122

0,012

«Наблюдение»

0,44

0,20

0,343

0,017

Таблица 4. Стоимость адъювантной химиотерапии рака ободочной кишки в модели 1 (в расчете на 1 больного)

Параметры модели (единицы измерения)

5-фторурацил (FU)1

Лейковорин (LV)2

Оксалилпатин (OXA)3

Вся схема

Средневзвешенная стоимость флакона, (руб.)

191,34

150

15 763

-

Стоимость на цикл в группе FOLFOX: FU (3 460 мг) + LV (692 мг) + OXA (147 мг) (руб.)

662

2 076

46 343

49 081

Стоимость на курс в группе FOLFOX (руб.)

7 944

24 912

326 912**

359 768

Стоимость на цикл в группе FU/LV: FU (3 460 мг) + LV (692 мг) (руб.)

662

2 076

0

2 738

Стоимость на курс в группе FU/LV (руб.)

7 944

24 912

0

32 856

Примечание.

1 – 5-Фторурацил-Эбеве (Эбеве) р-р д/инфуз. конц. 50 мг/мл, 20 мл - фл. № 1

2 – Лейковорин-ЛЭНС (ЛЭНС-фарм) р-р в/в 10 мг/мл, 5 мл - фл. № 1

3 – Элоксатин (Санофи-Авентис), концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл 10 мл – фл. №1

* – Из расчета 810 мг/м2 на все циклы, 74% больных получили полную дозу [20]

 

Общая стоимость лечения в группах рассчитана исходя из данных, представленных в исследовании [17] (табл. 5).

FOLFOX: исходя из медианы, 10% больных получили только 4 цикла ХТ, 75% – 6 циклов, 15% – 9 циклов. Итого суммарная стоимость для одного случая лечения должна составить:

Общая стоимость = 48 242 руб. х 4 х 0,1 + 48 242 руб. х 6 х 0,75 + 48 242 руб. х 9 х 0,15 = 19 296,8 руб. + 217 089 руб. + 65 126,7 руб. = 301 512,5 руб. (табл. 6).

FU/LV: исходя из медианы, 17% больных получили только 4 цикла ХТ, 55% – 6 циклов, 28% – 9 циклов. Итого суммарная стоимость для одного случая лечения должна составить: 1 222 руб. х 4 х 0,17 + 1 222 руб. х 6 х 0,55 + 1 222 руб. х 9 х 0,28 = 830,96 руб. + 4 032,6 руб. + 3 079,44 руб. = 7 943 руб. Кроме того, 19,2% больных были переведены на режим с OXA. Следовательно, стоимость лечения в этой группе составляет 7 943 руб. + 301 523,5 руб. х 0,192 = 65 835,51 руб.

Таблица 5. Показатели для клинико-экономической оценки химиотерапии первой линии метастатического колоректального рака для модели 2 [17]

Схема

Выживаемость без прогрессирования (вероятность)

Выжившие с прогрессированием (вероятность)

Смертельный исход (вероятность)

Среднее время до прогрессирования (мес.)

Средняя выживаемость (мес.)

Среднее число циклов химиотерапии на пациента (в долях)

FU/LV/OXA

0,06

0,04

0,9

6,7

13,8

10% – 4 цикла,

75% – 6 циклов,

15% – 9 циклов

FU/LV

0,046

0,054

0,9

5,6

13,3

17% – 4 цикла,

55% – 6 циклов,

28% – 9 циклов, переход на схему FU/LV/OXA в 19,2% случаев

Таблица 6. Стоимость химиотерапии первой линии метастатического колоректального рака в модели 2 (в расчете на одного больного)

Параметры модели (единицы измерения)

5-фторурацил (FU)1

Лейковорин (LV)2

Оксалиплатин (OXA)3

Вся схема

Средневзвешенная стоимость флакона (руб.)

191,34

150

15 763

-

Стоимость на цикл в группе FU/LV/OXA: FU (4 498 мг) + LV (346 мг) + OXA (147 мг) (руб.)

861

1 038

46343

48 242

Стоимость на курс в группе FU/LV/OXA (руб.)

 

 

 

301 512,5

Стоимость на цикл в группе FU/LV: FU (3 676 мг) + LV (173 мг) (руб.)

703

519

 

1 222

Стоимость на курс в группе FU/LV (руб.)

 

 

 

65 835,51

Примечание. 1 – 5-Фторурацил-Эбеве (Эбеве) р-р д/инфуз.конц. 50 мг/мл, 20 мл - фл. № 1

2 – Лейковорин-ЛЭНС (ЛЭНС-фарм) р-р в/в введения 10 мг/мл, 5 мл - фл. № 1

3 – Элоксатин (Санофи-Авентис), концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл 10 мл – фл.№1

Таблица 7. Показатели для клинико-экономической оценки химиотерапии первой линии метастатического колоректального рака для модели 3 [18, 19]

Схема

Выживаемость в течение полугода без прогрессии (вероятность)

Выживаемость в течение года без прогрессии (вероятность)

Средняя выживаемость (мес.)

ОШ выжить в течение полугода без прогрессии

ОШ выжить в течение года без прогрессии

FOLFOX

0,71

0,32

19,5

2,08

1,88

IFL

0,54

0,20

15

0,48

0,53

Эффективность сравниваемых режимов, оцененная по выживаемости в течение полугода и года без прогрессии, различается в пользу FOLFOX (табл. 7). Соотношение шансов выжить и среднее время общей выживаемости также свидетельствуют в пользу этого режима в сравнении с IFL.

Таблица 8. Показатели и источники данных для учета стоимости лечения при проведении химиотерапии первой линии метастатического колоректального рака в модели 3 (в расчете на одного больного)

Параметры модели (единицы измерения)

5-фторурацил (FU)1

Лейковорин (LV)2

Элоксатин (OXA)3

Иринотекан (IRI)4

Вся схема

Средневзвешенная стоимость флакона (руб.)

191,34

150

15 763

8 367

-

Стоимость на цикл в группе FOLFOX: FU (3 460 мг) + LV (692 мг) + OXA (129 мг) (руб.)

662

2 076

40 688

0

43 426

Стоимость на цикл в группе IFL: FU (3460 мг) + LV (138,4 мг) + IRI (865 мг) (руб.)

662

415

0

72 375

73 452

Стоимость цикла терапии 2-й линии для FOLFOX = 0,6 х (IFL) (руб.)

44 071

Стоимость цикла терапии FOLFOX с учетом 2-й линии (руб.)

87 497

Стоимость цикла терапии 2-й линии для IFL = 0,48 х 6 х (FOLFOX) (руб.)

62 532

Стоимость цикла терапии IFL с учетом 2-й линии (руб.)

135 984

Стоимость лечения пациента в группе FOLFOX – 9 циклов (руб.)

390 834

Общая стоимость лечения пациента в группе FOLFOX с учетом стоимости терапии 2-й линии (руб.)

434 905

Стоимость лечения пациента в группе IFL – 3 цикла (руб.)

220 356

Общая стоимость лечения пациента в группе IFL с учетом стоимости терапии 2-й линии (руб.)

356 340

Примечание. 1 – 5-Фторурацил-Эбеве (Эбеве) р-р д/инфуз. конц. 50 мг/мл, 20 мл - фл. № 1

2 – Лейковорин-ЛЭНС (ЛЭНС-фарм) р-р в/в введения 10 мг/мл, 5 мл - фл. № 1

3 – Элоксатин (Санофи-авентис), концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл 10 мл – фл. №1

4 – Кампто (Авентис фарма) концентрат д/инф. 20мг/мл 5мл – фл. № 1

 

Общая стоимость в группах была рассчитана следующим образом (табл. 8).

В группе FOLFOX было проведено в среднем 10 циклов и 60% переходов на IFL. Поэтому расчеты учитывали стоимость терапии 2-й линии. В качестве нулевой гипотезы принято, что хотя бы один последний курс в циклах был комбинированным – с терапией второй линии, что нашло отражение в том, что стоимость первой линии рассчитана на 9 циклов FOLFOX + 1 цикл IFL. Такая же методика расчетов была применена к сравниваемой схеме IFL, среднее количество циклов для которой было 4 + 48% переходов по 6 циклов FOLFOX. В результате было получено, что утилитарная общая стоимость схемы FOLFOX превышает таковую у IFL на 22% (табл. 8).

Таблица 8. Лечебно-диагностические процедуры в период госпитализации [14]

Показатель

Стоимость, руб. 1

Частота предоставления

Колоноскопия

1 310

1

Ирригоскопия

1 143

1

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

340

1

Клиническое обследование

142

12

Биопсия ткани

149

1

Патоморфологическое исследование препарата тканей

972

1

Рентгенография грудной клетки

585

1

Койко-день при злокачественных новообразованиях толстой и прямой кишки

3 650

18

Примечание. 1 – усредненные показатели по России по данным поисковых систем в Интернете.

Структура ПЗ была оценена для каждой стратегии лечения. Если менее дорогостоящая стратегия была также и более эффективной, то это была «доминирующая» альтернатива. Если более дорогая альтернатива была также более эффективна, то был проведен инкрементальный анализ путем расчета коэффициента «стоимость-эффективность» (CER). Все затраты и результаты здоровья были дисконтированы в размере 5% за каждый год.

Коэффициенты эффективности затрат оценивали первичным упорядочиванием стратегий лечения по величине затрат. Если менее дорогостоящая стратегия была также более эффективной, то она является «доминирующей», и коэффициент эффективности затрат не вычисляется. Если более дорогое лечение является также более эффективным, то коэффициент эффективности вычисляют как отношение возрастающей стоимости к возрастающей эффективности.

Альтернативный сценарий. При необходимости проверки полученных данных в основном сценарии, был осуществлен альтернативный сценарий, в котором эффективность лечения и другие показатели были искусственно уравнены в сравниваемых группах.

Анализ чувствительности. Были проведены многократные односторонние исследования чувствительности, для проверки устойчивости полученных результатов основного сценария к изменениям в таких ключевых параметрах, как эффективность лечения и финансовые затраты. Это было сделано, изменяя параметры по одному от 75% до 125 % их величины от полученного результата.

Результаты

 Модель 1. «Модель анализа решений для фармакоэкономической оценки адъювантной химиотерапии операбельного РОК».

Были подсчитаны ПЗ на лечение, которые включили в себя стоимость лекарственных препаратов, стоимость диагностических процедур и затраты на стационарное лечение. Суммарные ПЗ в группе FOLFOX превысили таковые в группе FU/LV (рис. 4).

Рис. 4. Прямые затраты при адъювантной химиотерапии операбельного рака ободочной кишки (общая стоимость дисконтирована)

 

Поскольку безрецидивная выживаемость в случае применения FOLFOX выше, чем при назначении FU/LV, в качестве инструмента оценки применен показатель ННТ (NNT). Этот показатель представляет собой отношение 1 к САР и рассматривается в данном контексте как количество больных, которых надо пролечить схемой FU/LV, чтобы так же сохранить одну жизнь, как и при использовании одной полной схемы FOLFOX. ННТ = 1 : (0,782-0,729) = 18,86 (табл. 9). При рассмотрении прогнозных значений финансовых затрат установлено, что стоимость сохранения одной жизни при выполнении схемы FU/LV значительно больше, чем при FOLFOX. Следовательно, схема с Элоксатином по прогнозным значениям экономичнее, чем без него.

Таблица 9. Расчет коэффициента CER с показателем «безрецидивная выживаемость« при адъювантной химиотерапии операбельного рака ободочной кишки в модели 1

Схема

Безрецидивная

выживаемость (вероятность)

Дельта абсолютного риска смерти

ННТ

Фактические затраты на химиотерапию* (руб./пациент)

Прогнозные затраты на химиотерапию для сохранения 1 жизни (руб.)

FOLFOX

0,782

0,053

1

359 768

359 768

FU/LV

0,729

 

18,86

28 162

531 135

Примечание. * – без учета затрат на госпитализацию

Обе стратегии экономически обоснованы, однако финансовое преимущество, как уже отмечалось выше, на стороне схемы с Элоксатином. Экономичность схемы «наблюдение» не рассчитывалась, поскольку схема FOLFOX дает дополнительно 34 жизни на каждую сотню больных, которым осуществляется ХТ.

Марковская модель выживаемости больных охватила срок на 5 лет после окончания адъювантной химиотерапии операбельного РОК (табл. 10-12).

Таблица 10. Марковское моделирование 5-летней перспективы адъювантной химиотерапии схемой FOLFOX (с Элоксатином) при операбельном раке ободочной кишки

Год

Период

Без рецидива

С рецидивом

Умерли вне рецидива

Умерли по причине рецидива

Живы

Дисконт

1

Начало

78,20

9,50

-

-

87,70

-

Конец

46,22

3,80

31,98

5,70

50,02

47,63

2

Начало

46,22

3,80

31,98

5,70

50,02

-

Конец

27,31

1,52

18,90

2,28

28,83

27,46

3

Начало

27,31

1,52

18,90

2,28

28,83

-

Конец

16,14

0,61

11,17

0,91

16,75

15,95

4

Начало

16,14

0,61

11,17

0,91

16,75

-

Конец

9,54

0,24

6,60

0,36

9,78

9,32

5

Начало

9,54

0,24

6,60

0,36

9,78

-

Конец

5,64

0,10

3,90

0,15

5,74

5,46

5

ИТОГО

 

 

 

 

 

105,82

Таблица 11. Марковское моделирование 5-летней перспективы адъювантной химиотерапии схемой FU/LV при операбельном раке ободочной кишки

Год

Период

Без рецидива

С рецидивом

Умерли вне рецидива

Умерли по причине рецидива

Живы

Дисконт

1

Начало

72,9

13,7

-

-

86,6

-

Конец

41,15

5,48

31,75

8,22

46,63

44,41

2

Начало

41,15

5,48

31,75

8,22

46,63

-

Конец

23,23

2,19

17,92

3,29

25,42

24,21

3

Начало

23,23

2,19

17,92

3,29

25,42

-

Конец

13,11

0,88

10,12

1,32

13,99

13,32

4

Начало

13,11

0,88

10,12

1,32

13,99

-

Конец

7,40

0,35

5,71

0,53

7,75

7,38

5

Начало

7,40

0,35

5,71

0,53

7,75

-

Конец

4,18

0,14

3,22

0,21

4,32

4,11

5

ИТОГО

 

 

 

 

 

93,43

Таблица 12. Марковское моделирование 5-летней перспективы адъювантной химиотерапии операбельного рака ободочной кишки, схема «наблюдение»

Год

Период

Без рецидива

С рецидивом

Умерли вне рецидива

Умерли по причине рецидива

Живы

Дисконт

1

Начало

44,00

20,00

-

-

64,00

-

Конец

18,48

8,00

25,52

12,00

26,48

25,22

2

Начало

18,48

8,00

25,52

12,00

26,48

-

Конец

7,76

3,20

10,72

4,80

10,96

10,44

3

Начало

7,76

3,20

10,72

4,80

10,96

-

Конец

3,26

1,28

4,50

1,92

4,54

4,32

4

Начало

3,26

1,28

4,50

1,92

4,54

-

Конец

1,37

0,51

1,89

0,77

1,88

1,79

5

Начало

1,37

0,51

1,89

0,77

1,88

-

Конец

0,58

0,20

0,79

0,31

0,78

0,74

5

ИТОГО

 

 

 

 

 

42,51

Как видно из представленных в таблицах 10-12 данных, в течение 5-ти лет происходит угасание популяции. По истечению периода Марковского моделирования число выживших больных в схеме FOLFOX составило 5,46 человек; в схеме FU/LV - 4,1; в схеме «наблюдение» – 0,74. Общее количество лет жизни: в схеме FOLFOX – 105,82; в схеме FU/LV – 93,43; в схеме «наблюдение» – 42,51.

Был проведен односторонний анализ чувствительности полученных результатов базового сценария к изменениям основных показателей, таких как эффективность лечения и стоимость ХТ с шагом ±5% в каждую сторону до -25% и +25% соответственно. В качестве нулевой точки цены взята стоимость FOLFOX при адъювантной ХТ РОК 359 768 руб., а в качестве нулевой точки для эффективности – параметр выживания – 0,782. Определены CER в зависимости от изменяющихся параметров и высчитана разница между исходным CER и вычисленными его значениями по каждой позиции (табл. 13, рис. 5).

В расчетах установлено, что в наибольшей степени экономическая эффективность схемы FOLFOX (с Элоксатином) зависит от терапевтической эффективности – при уменьшении последней на 25% схема становится экономически невыгодной, поскольку значение CER превышает значение 3 ВВП на душе населения. Разница между ∆ CER при снижении эффективности на 25% и ∆ CER при увеличении стоимости Элоксатина на 25% положительная и более 30 тыс. руб. Данное значение свидетельствует о том, что экономическую целесообразность этой схемы при адъювантной терапии определяет ее клиническая эффективность, а не цена Элоксатина, которая может быть даже увеличена против существующей в настоящий момент до 20%, что не скажется на целесообразности включения препарата в схемы ХТ.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ: http://www.clinvest.ru/part.php?pid=182

 

Похожие статьи