Рекомендации по безопасному применению Кордарона (амиодарона гидрохлорида)
Ср, 24 Авг 2011
55108
Рекомендации по безопасному применению Кордарона (амиодарона гидрохлорида)

Кордарон (амиодарон) был синтезирован в 1960 году в Бель­гии. Первоначально он предназначался в качестве коронарного вазодилататора для лечения стенокардии. При клинических исследованиях было установленно, что Кордарон обладает достаточно высокой антиангинальной эффективностью. Вместе с тем оказалось, что переносимость препарата при его длительном применении оказалась хуже, чем у b–адреноблокаторов и антагонистов кальция, поэтому Кордарон не получил широкого применения в качестве антиангинального препарата.

Спустя некоторое время R. Charlier и соавт. в опытах на животных выявили антиаритмическое действие Кордарона. В 70–е годы в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях были изучены механизмы антиаритмического (и антифибрилляторного) действия Кордарона, а также доказана его эффективность при различных формах нарушений ритма сердца. В результате Кордарон стал широко использоваться в разных странах для профилактики и лечения различных видов аритмий.
Во многом широкому использованию Кордарон способствовали его свойства, выделяющие его среди всех антиаритмических средств(в частности, хинидина, прокаинамида, дизопирамида, лидокаина, b–ад­ре­но­блокаторов), что дало основание E.M. Vaughan Williams отнести его к особому, третьему классу антиаритмических препаратов.

Однако, как показала практика, с применением Кордарона  с целью коррекции нарушений ритма сердца связано развитие многих  неблагоприятных побочных реакций (НПР), в том числе и серьезных, со стороны различных органов и систем организма человека.

С целью профилактики их развития, ЦЭБЛС  счел целесообразным информировать медицинскую общественность, а также потребителей,  о  мерах предотвращения возможных негативных последствий, связанных с  применением Кордарона, которые представлены ниже в виде рекомендаций. 

Врачам, назначающим Кордарон для лечения и профилактики нарушений ритма сердца, а так же пациентам, целесообразно ознакомиться с данными рекомендациями.

Информация, предоставляемая в этих рекомендациях, не заменяет пациенту консультацию врача  по вопросам, связанным с лечением данным препаратом.

Содержание Рекомендаций: 

          I.     Что такое Кордарон?

      II.     Противопоказания и предостережения при приеме Кордарона.

   III.     Возможные побочные эффекты Кордарона.

   IV.     Что должны знать врачи и пациенты перед началом приема Кордарона?

       V.     Взаимодействие Кордарона с другими лекарственными средствами.

   VI.     Как следует принимать Кордарон?

VII.     Как следует хранить Кордарон?

 

I.     Что такое Кордарон?

Кордарон- антиаритмический препарат III класса (ингибитор реполяризации). Обладает также антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим и гипотензивным действием. Этот препарат применяется у взрослых для лечения и профилактики рецидивов нарушений ритма сердца, угрожающих жизни, при непереносимости или неэффективности других препаратов для лечения аритмий.

Состав:  

-активное вещество - амиодарона гидрохлорид;

-неактивные ингредиенты - кремния диоксид коллоидный, лактоза, магния стеарат, повидон, крахмал.

Показания к назначению Кордарона:

ü Купирование приступов пароксизмальной тахикардии:

§  желудочковой пароксизмальной тахикардии;

§  наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с высокой частотой сокращений желудочков, в особенности на фоне WPW-синдрома;

§  Купирование пароксизмальной и устойчивой формы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий.

ü Профилактика рецидивов:

§  желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков сердца, угрожающих жизни (лечение должно быть начато в стационаре при тщательном кардиомониторном контроле);

§ наджелудочковых пароксизмальных тахикардий (документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных с органическими заболеваниями сердца; документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных без органических заболеваний сердца, когда антиаритмические препараты других классов не эффективны или имеются противопоказания к их применению; документированных приступов рецидивирующей устойчивой наджелудочковой пароксизмальной тахикардии у больных с WPW-синдромом);

§  мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий.

ü Профилактика внезапной аритмической смерти у больных группы высокого риска после недавно перенесенного инфаркта миокарда, имеющих более 10 желудочковых экстрасистол в 1 ч, клинические проявления хронической сердечной недостаточности и сниженную фракцию выброса левого желудочка (<40%).

II. Противопоказания и предостережения при приеме Кордарона.

Прием Кордарона противопоказан при:

ü повышенной чувствительности к йоду и/или амиодарону;

ü синдроме слабости синусового узла (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада), за исключением случаев коррекции искусственным водителем ритма (опасность «остановки» синусового узла);

ü нарушениях AV и внутрижелудочковой проводимости (AV блокада II–III степени, блокада ножек пучка Гиса) при отсутствии искусственного водителя ритма (кардиостимулятора);

ü врожденном или приобретенном удлинении интервала Q-T;

ü одновременном приеме препаратов, удлиняющих интервал Q-T и способных вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт» (torsade de pointes);

ü дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз);

ü гипокалиемии, гипомагниемии;

ü сердечной недостаточности (в стадии декомпенсации);

ü беременности, периоде лактации;

ü одновременном приеме ингибиторов МАО;

ü интерстициальной болезни легких;

ü кардиогенном шоке;

ü коллапсе;

ü выраженной артериальной гипотензии.

Кордарон противопоказан для применения у лиц до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Кордарон следует применять с осторожностью при:

ü хронической сердечной недостаточности (III-IV ФК по классификации NYHA);

ü печеночной недостаточности;

ü AV блокаде I ст;

ü бронхиальной астме;

ü в пожилом возрасте (высокий риск развития выраженной брадикардии).

III. Возможные побочные эффекты Кордарона.

Кордарон может вызвать серьезные неблагоприятные побочные реакции:

ü Со стороны сердечно-сосудистой системы:

§  брадикардия (дозозависимая)

§  нарушения проводимости (синоатриальная блокада, AV блокада различных степеней, внутрижелудочковая блокада)

§  остановка синусового узла (у пациентов с дисфункцией синусового узла и пожилых пациентов)

§  прогрессирование ХСН (при длительном применении),

§   проаритмогенное действие - возникновение новых аритмий или усугублении существующих, в некоторых случаях — с последующей остановкой сердца.

ü Со стороны дыхательной системы:

§  интерстициальный или альвеолярный пневмонит

§  легочный фиброз

§  плеврит, облитерирующий бронхиолит с пневмонией, иногда заканчивающиеся летальным исходом

§   бронхоспазм у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью (особенно у пациентов с бронхиальной астмой)

§  острый респираторный дистресс-синдром взрослых, с возможным летальным исходом, чаще всего сразу после хирургического вмешательства

§   легочное кровотечение

ü Со стороны печени:

§  в начале курса лечения возможно повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, которое обычно бывает умеренным (в 1,5–3 раза выше нормальных значений). Повышенный уровень трансаминаз снижается при уменьшении дозы препарата или даже спонтанно;

§  острые нарушения функции печени (острый токсический гепатит) с повышенным уровнем печеночных трансаминаз в сыворотке и/или с желтухой, включая развитие печеночной недостаточности (возможен летальный исход). В таких случаях лечение следует прекратить;

§  развитие хронической печеночной недостаточности (жировой гепатоз, псевдоалкогольный гепатит, цирроз). Клинические симптомы и изменения лабораторных показателей  включают гепатомегалию, повышение уровеня печеночных трансаминаз до 1,5–5 раз по сравнению с нормальными показателями, в связи с чем, в ходе лечения рекомендуется проводить регулярный контроль функций печени.

ü Со стороны обмена веществ:

§  повышение уровня T3 в сыворотке крови, при этом уровень T4 остается нормальным или слегка пониженным. В таких случаях, при отсутствии клинических признаков дисфункции щитовидной железы, отмены препарата не требуется;

§  гипотиреоз- увеличение массы тела, пониженная активность, брадикардия, повышение уровня ТТГ сыворотки крови. Нормализация функции щитовидной железы обычно наблюдается в течение 1–3 мес после прекращения лечения. В ситуациях, связанных с опасностью для жизни, лечение Кордароном может быть продолжено с одновременным дополнительным приемом левотироксина;

§  гипертиреоз - потеря массы тела, развитие аритмии, стенокардия, сердечная недостаточность, снижение уровня ТТГ сыворотки крови. В таком случае Кордарон должен быть отменен.

ü Со стороны органов зрения:

§   микродепозиты в роговице глаза, возникающие на фоне приема препарата, вызывают нарушения зрения в виде появления окрашенного ореола при ярком освещении или ощущения тумана (обратимы после отмены препарата);

§  повышенная чувствительность глаз к свету;

§  развитие нейропатии или неврита зрительного нерва, которые могут приводить к постоянной слепоте.

ü Со стороны нервной системы:

§  сенсомоторные периферические нейропатии и/или миопатии (обратимые после отмены препарата);

§  экстрапирамидный тремор;

§  мозжечковая атаксия;

§  доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), головная боль;

§  нарушение сна, кошмарные сновидения.

ü Со стороны кожных покровов:

§  фотосенсибилизация. По этой причине в ходе лечения следует избегать солнечного света (и УФ лучей);

§  эритема при проведении радиотерапии;

§  при продолжительном применении препарата в высоких суточных дозах может наблюдаться сероватая или голубоватая пигментация кожи; после прекращения лечения эта пигментация медленно исчезает.

 

Другие возможные неблагоприятные побочные реакции Кордарона:

ü нарушения пищеварения (тошнота, рвота, нарушения вкуса);

ü снижение аппетита;

ü притупление или потеря вкусовых ощущений;

ü ощущение тяжести в эпигастрии;

ü алопеция;

ü эпидидимит;

ü реакции повышенной чувствительности;

ü васкулит;

ü поражение почек с повышением уровня креатинина;

ü тромбоцитопения;

ü синдром нарушения секреции АДГ;

ü кожная сыпь;

ü эксфолиативный дерматит;

ü импотенция;

ü гемолитическая и апластическая анемия.

IV. Что должны знать врачи и пациенты перед началом приема Кордарона?

Напоминание врачу!

Ø Перед началом терапии необходимо провести рентгенологическое исследование легких, оценить функцию щитовидной железы (концентрация гормонов), печени (активность трансаминаз) и концентрацию электролитов плазмы.

Ø В период лечения периодически (каждые 3 месяца) контролировать электрокардиограмму (ширина комплекса QRS и длительность интервала Q-T), содержание трансаминаз (при повышении в 3 раза или удвоении при исходно повышенной их активности дозу Кордарона следует уменьшить, вплоть до полного прекращения терапии).

Ø Кордарон вызывает определенные изменения на ЭКГ: удлинение интервала Q-T, Q-Tс (корригированного), возможно появление U-волн. Допустимое удлинение интервала Q-T - не более 450 мс или не более чем на 25% от исходной величины. Эти изменения не являются проявлением токсического действия препарата, однако, требуют контроля для коррекции дозы и оценки возможного проаритмогенного действия.

Ø При возникновении AV блокады I ст. необходимо усилить наблюдение за пациентом. При развитии AV блокады II-III ст., SA блокады или двухпучковой внутрижелудочковой блокады, лечение должно быть прекращено.

Ø Рекомендуется ежегодное рентгенологическое исследование легких, 1 раз в полгода — исследование функции внешнего дыхания.

Ø Рекомендуется 1 раз в полгода контролировать содержание гормонов  Т3 и Т4 в плазме крови. При отсутствии клинических признаков дисфункции щитовидной железы лечение прекращать не следует.

Ø Необходимо периодическое наблюдение окулиста (выявление значительных отложений в роговице и нарушений зрения требует отмены Кордарона).

Ø Парентеральное введение должно проводиться только в стационаре под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы.

Ø Применение при беременности и лактации возможно только при угрожающих жизни нарушениях ритма при неэффективности др. антиаритмической терапии (вызывает у новорожденных гипотиреоз, зоб, брадикардию и задержку умственного развития).

Ø Безопасность и эффективность препарата у детей не изучена, начало и продолжительность эффекта у них могут быть иной, чем у взрослых.

Ø После отмены препарата фармакодинамический эффект сохраняется в течение 10-30 дней.

Ø Может оказывать влияние на результаты тестов накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, т.к. Кордарон в своем составе содержит йод (в 200 мг — 75 мг йода) .

Ø Перед проведением хирургическиого вмешательства необходимо поставить в известность анестезиолога о приеме больным препарата (риск усиления гемодинамического эффекта общих и местных анестетиков, возможность развития острого респираторного дистресс-синдрома у взрослых непосредственно после хирургического вмешательства).

 

Кроме того, врачу необходимо знать  обо всех лекарствах, которые пациент принимает, включая рецептурные и безрецептурные препараты, витамины и биологически активные добавки.

Предостережения пациенту! 

Ø Не употреблять грейпфрутовый сок одновременно с приемом Кордарона. Грейпфрутовый сок влияет на метаболизм препарата и повышает его концентрацию в плазме крови.

Ø Кордарон делает кожу чувствительной к солнечным лучам (фоточувствительность), к свету от лампы для загара и солярию. Поэтому следует избегать ламп для загара, солярия и ограничить время нахождения на солнце. Можно получить тяжелые солнечные ожоги, волдыри или припухлость кожи. Следует  использовать солнцезащитный крем и носить закрывающую кожу одежду и шляпу при нахождении под прямыми солнечными лучами.

Ø Не принимать Кордарон при беременности без консультации с врачом. Кордарон может нанести вред плоду.

Ø Не рекомендуется кормление грудью во время приема Кордарона. Кордарон проникает в молоко и может нанести вред ребенку. Кордарон может оставаться в организме в течение нескольких месяцев после прекращения лечения, поэтому не следует кормить грудью во время приема препарата и несколько месяцев после его отмены.

Ø В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Ø Необходимо сообщить врачу о появлении любых неблагоприятных побочных эффектов.

Врачу необходимо знать обо всех заболеваниях и особых состояниях у пациентов, включающих:

ü заболевания легких;

ü нарушение дыхательных функций;

ü заболевания печени;

ü заболевания щитовидной железой в настоящий момент или в индивидуальном или семейном анамнезе;

ü заболевания сердца;

ü нарушения артериального давления;

ü беременность или ее планирование;

ü  грудное вскармливание.

V. Взаимодействие Кордарона с другими лекарственными средствами.

Кордарон может вызывать различные побочные реакции, в том числе и серьезные, при взаимодействии с другими лекарственными средствами:

ü Противопоказано совместное применение с препаратами, которые могут вызывать полиморфную пароксизмальную желудочковую тахикардию типа «пируэт» (torsade de pointes):

§  антиаритмические средства, включая препараты класса IA (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид), III класса (дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат), бепридил, соталол;

§  препараты, не обладающие антиаритмической активностью, включая винкамин, фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульпирид, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), сертиндол, пимозид; трициклические антидепрессанты, цизаприд, макролиды (эритромицин в/в, спирамицин), азолы, противомалярийные ЛС (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин, лумефантрин); пентамидин (парентерально), дифеманила метилсульфат, мизоластин, терфенадин, фторхинолоны (в т.ч. моксифлоксацин), т.к. имеется риск возникновения пароксизмальной тахикардии с возможностью летального исхода.

ü Не рекомендуется комбинированная терапия со следующими препаратами:

§  бета-адреноблокаторы и некоторые блокаторы Са-каналов (верапамил, дилтиазем), т.к. возможно нарушение сердечного автоматизма (выраженная брадикардия) и проводимости;

§  слабительные, стимулирующие моторику кишечника, т.к. они могут вызывать гипокалиемию и тем самым повышать риск пароксизмальной тахикардии, поэтому следует назначить другой тип слабительного.

ü С осторожностью следует назначать в комбинации с Кордароном следующие препараты:

§  средства, вызывающие гипокалиемию, в т.ч. диуретики (индивидуально или в комбинации с другими препаратами), кортикостероиды (глюкокортикоиды, минералокортикоиды), тетракозактид, амфотерицин В (в/в) - риск развития желудочковых нарушений ритма. В случае совместного их применения необходимо предупреждать возникновение гипокалиемии. С этой целью следует определять интервал QT и появление волн U на ЭКГ (допустимо увеличение интервала QT до величины, не превышающей 450 мс или не более чем на 25% первоначальной величины). В  случае возникновения полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes) не рекомендуется применять антиаритмические препараты, а использовать раствор магния сульфата для в/в введения или препараты, урежающие стимуляцию сердца;

§  пероральные антикоагулянты (усиление эффекта пероральных антикоагулянтов с повышенным риском кровотечения). Необходим  частый контроль уровня протромбина в крови и коррекции доз антикоагулянтов в период лечения Кордароном и после отмены препарата;

§  сердечные гликозиды — могут возникнуть нарушения автоматизма (выраженная брадикардия) и предсердно-желудочковой проводимости (синергизм действия). Кроме того, возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови (из-за снижения клиренса дигоксина). В случае их совместного применения необходимо осуществлять клинический, электрокардиографический и лабораторный контроль (включая, при возможности, определение уровня дигоксина в плазме крови), может возникнуть необходимость в изменении доз сердечных гликозидов;

§  фенитоин, т.к. возможно увеличение уровня фенитоина в плазме крови, с последующим риском развития неврологических нарушений. Необходимы клинический мониторинг и снижение дозы фенитоина при появлении признаков передозировки, определение уровня фенитоина в плазме;

§  ЛС, метаболизирующиеся с участием изофермента CYP3A4 (циклоспорин, фентанил, лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, статины, в т.ч. симвастатин). Кордарон повышает их концентрацию, поэтому возникает риск развития их токсичности и/или усиления фармакодинамических эффектов. Следует изменить дозировку этих препаратов на фоне терапии Кордароном;

§  флекаинид, т.к. возможно увеличение уровня флекаинида в плазме крови. В связи с этим, на фоне терапии Кордароном рекомендуется проводить корректировку доз флекаинида;

§  средства общей анестезии. Возможно развитие тяжелых осложнений у пациентов - брадикардии, не корректируемой атропином, артериальной гипотензии, нарушений проводимости, снижения сердечного выброса, а также тяжелых респираторных осложнений, иногда заканчивающихся летальным исходом (острый респираторный дистресс-синдром взрослых). Чаще эти осложнения наблюдаются в послеоперационный период во время кислородной терапии;

§  орлистат, т.к. он снижает концентрацию Кордарона и его активного метаболита;

§  клонидин, гуанфацин, ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин, такрин, амбенония хлорид, пиридостигмин, неостигмин), пилокарпин в связи с тем, что они увеличивают риск развития выраженной брадикардии;

§  циметидин, грейпфрутовый сок - замедляют метаболизм Кордарона и повышают его плазменную концентрацию;

§  радиоактивный йод, т.к. Кордарон (содержит в своем составе йод) может нарушать поглощение радиоактивного йода, что может искажать результаты радиоизотопного исследования щитовидной железы;

§  рифампицин и препараты зверобоя продырявленного (мощные индукторы изофермента CYP3A4), снижающие концентрацию Кордарона в плазме;

§  ингибиторы протеазы ВИЧ (ингибиторы изофермента CYP3A4) могут повышать плазменные концентрации Кордарона;

§  клиподогрел - возможно снижение его плазменной концентрации;

§  декстрометорфан (субстрат изоферментов CYP3A4 и CYP2D6) - возможно повышение его концентрации (Кордарон ингибирует изофермент CYP2D6)

VI. Как следует принимать Кордарон?

ü   Принимать Кордарон точно как предписано. Врач может изменить дозу в ходе лечения соответсвенно возникающим эффектам препарата.

ü   Не следует прекращать прием препарата самостоятельно, без рекомендаций врача.

ü   Принимать Кордарон можно во время приема пищи или вне его.

ü   Принимать Кордарон следует каждый день в одно и то же время.

ü   Кордарон в таблетированной форме следует проглатывать, запивая водой.  Не запивать грейпфрутовым соком, это повлияет на всасывание препарата  в желудке.

ü   При пропуске очередной дозы  Кордарона не следует принимать двойную дозу, чтобы компенсировать пропущенную дозу. Следует дождаться следующего очередного приема препарата.

ü   Не использовать Кордарон для лечения заболеваний, для которых использование препарата не предусмотрено.

В случае передозировки пациентам следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Передозировка препаратом может проявиться в виде различных неблагоприятных побочных эффектов (см. «Возможные побочные эффекты Кордарона»)

VII. Как следует хранить Кордарон.

· Хранить Кордарон  при комнатной температуре, в сухом месте, вдали от источников тепла и солнечного света.

· Держать в плотно закрытом контейнере. Не использовать препарат с истекшим сроком годности.
· Хранить Кордарон  и все лекарства в недоступном для детей месте.

Источники информации:

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/018972s041MedGuide.pdf

http://labeling.pfizer.com/showlabeling.aspx?id=470

http://www.regmed.ru

http://www.rmj.ru/articles_5848.htm

Fang M. C. et al. National trends in antiarrhythmics and antithrombotic medications use in atrial fibrillation. Arch. Intern. Med., 2004; 164: 55–60.

Источник: regmed.ru   

 

Рекомендуемые новости

Новости

Последние
Последние Топ за неделю Топ за месяц Топ за все время
Архив Новостей