Взаимосвязь уровня маркеров почечного повреждения с наличием кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек, получающих ривароксабан

Введение / Introduction

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых частых клинически значимых наджелудочковых тахиаритмий [1]. Особенно она распространена у лиц пожилого и старческого роста, и в связи с ростом ожидаемой продолжительности жизни количество больных с ФП только возрастёт [1]. ФП редко бывает единственной патологией [1] чаще всего она сочетается с другими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и др. [1]. К наиболее частым сопутствующим патологиям при с ФП относится и хроническая болезнь почек (ХБП): её частота у данной категории больных составляет 48–50 % [1].

У пациентов с ФП наличие сопутствующей ХБП обуславливает повышение как риска развития тромбоэмболических осложнений [1], так и риска кровотечений, ассоциированных с применением антитромботических препаратов [2]. Ассоциацией нефрологов для оценки тяжести и прогноза ХБП рекомендовано использовать расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень альбуминурии [3]. Однако в шкале HAS-BLED, которая рекомендована для оценки риска развития кровотечений у пациентов с ФП, учитывается только уровень креатинина [1].

В настоящее время выделен ряд маркеров повреждения почечных клубочков (альбуминурия, нефрин) и канальцевого аппарата почек (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (англ. neutrophil gelatinase-associated lipocalin; NGAL), молекула первого типа почечного повреждения (англ. kidney injury molecule-1; KIM-1) и др. [4], однако взаимосвязь уровня их экскреции с мочой с наличием кровотечений у пациентов с ФП, получающими антикоагулянты, ранее практически не изучалась.

Исходя из вышеизложенного целью настоящего исследования была оценка возможной взаимосвязи между наличием кровотечений у пациентов с ФП и ХБП С3–4 стадий, получающих ривароксабан, с уровнем маркеров почечного повреждения в моче.

Материалы и методы / Materials and methods

Этические аспекты исследования. Протокол исследования рассмотрен и одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Протокол № 15 от 25 октября 2021 г.).

Исследование проводилось с ноября 2021 г. по июнь 2023 г. на базе отделений терапевтического профиля ГБУЗ «ГВВ № 2 ДЗМ» (г. Москва).

Дизайн исследования: ретроспективное.

Критерии включения: пациенты обоего пола 18 лет и старше с ФП неклапанной этиологии с риском по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 1 балла для мужчин и ≥ 2 баллов для женщин, принимающие ривароксабан, в сочетании с ХБП 3а, 3б и 4 стадиями в соответствии с определением KDIGO 2012 г. [5], наличие подписанного информированного согласия.

Критерии не включения: возраст <18 лет, беременность, лактация, пациенты с протезированными клапанами или митральным стенозом средней/тяжёлой степени, скорость клубочковой фильтрации (CКФ) <15 мл/мин/1,73 м² по CKD-EPI, клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта <15 мл/мин., обратимые причины ФП, постоянный приём антиагрегантных препаратов, обильное кровотечение любой локализации, состояние после перенесённого геморрагического инсульта (или ишемический инсульт с геморрагической трансформацией), внутричерепное кровотечение (ВЧК) в анамнезе, анемия (Hb ≤ 100 г/л) или тромбоцитопения (тромбоциты ≤ 90х109/л) любой этиологии, пациенты с известными артериовенозными мальформациями, аневризмами сосудов, наличие некоторых сопутствующих заболеваний (системные заболевания соединительной ткани, заболевания крови, влияющие на гемостаз, онкологические заболевания, выраженная печёночная недостаточность (класс В и С по Чайлд-Пью), тяжёлые психические расстройства), длительный приём препаратов, обладающих доказанным нефротоксическим действием.

В конечном итоге в исследование были включены 133 пациента в возрасте от 52 до 97 лет: 70 пациентов с ФП в сочетании с ХБП С3а (медиана возраста 82 [ 74;85] лет, из них женщин — 51 (71,8 %) и 63 пациента с ФП в сочетании с ХБП С3б и 4 ( (медиана возраста 82 [ 74;88] лет, 45 женщин (71 %)). Пациенты принимали ривароксабан в дозировке 15 мг 1 раз в день и 20 мг 1 раз в день, в зависимости от клиренса креатинина согласно инструкции к препарату. Клинические характеристики пациентов, включённых в исследование, представлены в табл. 1.

Анализ наличия кровотечений на фоне приёма ривароксабана проводили с помощью специального опросника по кровотечениям [6]. Ретроспективная оценка наличия кровотечений осуществлялась за весь период приёма ривароксабана, но не более чем за 12 месяцев, предшествующих первому визиту.

Также произведён сбор мочи у 45 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 35 лет (23 женщины (51,1 %), 22 мужчины (48,8 %)) — контрольная группа.

Для определения в моче уровней маркеров почечного повреждения (альбуминурия, нефрин, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL); молекула первого типа почечного повреждения (KIM-1)) у больных собирали среднюю порцию мочи при первом утреннем мочеиспускании с соблюдением рекомендаций гигиенического туалета в стерильный пластиковый контейнер (контейнер одноразовый медицинский полимерный стерильный 100 мл с встроенным держателем под вакуумную пробирку с завинчиваемой крышкой). В течение 4 часов в части утренней порции мочи определялось соотношение альбумин/креатинин иммунотурбидиметрическим методом, другую часть утренней мочи центрифугировали в течение 15 мин. при 1500 об./мин., затем аликвотировали в пробирки типа Эппендорф и замораживали при температуре –70°C. После размораживания мочи количественным иммунологическим методом определяли концентрацию нефрина, NGAL, KIM-1. Для определения в крови уровней нефрина, NGAL и KIM-1 использовался метод иммуноферментного анализа.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics Base 22.0. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для непрерывных переменных с нормальным распределением рассчитывали среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение среднего (SD). При отклонении распределения параметров от нормы данные представляли в виде медианы (Med) с указанием 25- и 75-го процентилей. Оценка различий ненормально распределённых показателей проводилась с помощью U-критерия Манна-Уитни, различия между переменными, распределение которых подчинялось нормальному распределению, анализировали с использованием t-критерия Стьюдента. В случае непараметрических критериев статистическую значимость различий определяли с помощью точного критерия Фишера и критерия χ² Пирсона. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты / Results

Согласно результатам анкеты кровотечений пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты имеющие 1 и более баллов согласно анкете кровотечений (46 пациентов (34,8 %), медиана возраста 80 [ 71,7;85,2] лет). Во вторую группу были включены пациенты, имеющие 0 баллов по опроснику кровотечений: 87 пациентов (65,2 %), медиана возраста 81 [ 74,7;86,0] год. Самыми частым видом кровотечения являлись синяки, они встречались у 26 пациентах (19 %), у 11 пациентов (8,3 %) в анамнезе были носовые кровотечения, у 6 пациентов отмечены кровотечения из мелких ран (4,3 %), у 3 пациентов — мышечные гематомы (2,2 %), у 3 пациентов — крово-
течения из полости рта (2,2 %) и у 1 (0,75 %) пациента диагностировано геморроидальное кровотечение.

Группы пациентов с наличием/отсутствием кровотечений были сопоставимы по возрасту, клиническим характеристикам (возраст, статус курения, уровни АД, ЧСС, индекс массы тела и др.), спектру сопутствующих заболеваний, медикаментозной терапии, лабораторным параметрам (уровни гемоглобина, общего белка, альбумина, активность печёночных ферментов, количество эритроцитов, тромбоцитов в крови и др.). Однако в группе с наличием кровотечений в анамнезе процент женщин был статистически значимо больше, по сравнению с группой без кровотечений (39 (84,8 %) женщин против 56(65,5 %) женщин, р=0,018).

Уровень креатинина и СКФ также были сопоставимы в группах пациентов с наличием и отсутствием кровотечений в анамнезе (106,5 [ 94,5;130,2] ммоль/л и 105,0 [ 93,7;130,0] ммоль/л соответственно; 46 [ 40;53] мл/мин/1,73 м² и 45,5 [ 40,7;53] мл/мин/1,73 м² соответственно).

При оценке уровня экскреции альбумина с мочой статистической разницы между группами выявлено не было (10,3 [ 6,4;22,2] и 12,0 [ 5,6;24,4] мкг/мг креатинина соответственно); также не обнаружено статистически значимых различий в количестве пациентов с микроальбуминурией (30–300 мкг/мг креатинина) в этих двух группах (19,6 % и 20,7 % соответственно).

Уровень одного из маркеров канальцевого повреждения (NGAL) в моче был статистически значимо выше в группе пациентов с наличием кровотечений в анамнезе (табл. 2) по сравнению как с пациентами без кровотечений в анамнезе, так и со здоровыми лицами. Уровень другого маркера канальцевого повреждения (KIM-1) у пациентов с кровотечениями в анамнезе также был статистически значимо выше, чем у больных без геморрагических осложнений, но при этом уровень экскреции KIM-1 с мочой у пациентов без кровотечений был сопоставим с таковым у здоровых лиц (табл. 2). Уровень подоцитарного повреждения (нефрин) в моче не различался у пациентов с наличием/отсутствием кровотечений, но при этом в обеих группах пациентов с ФП и ХБП С3–4 он был статистически значимо выше, чем у здоровых лиц (табл. 2).

Обсуждение / Discussion

Механизм развития гипокоагуляции у пациентов с ХБП включает несколько звеньев [7]. Во-первых, дисфункция тромбоцитов, которая часто встречается при ХБП, может ухудшать гемостаз, способствуя развитию прогеморрагического состояния [8]. К изменению функции и активации тромбоцитов приводят изменение состава α-гранул, аномальная мобилизация кальция, нарушение регуляции метаболизма арахидоновой кислоты и усиление окислительного стресса [8]. Агрегация тромбоцитов также нарушается за счёт конкурентного ингибирования рецепторного комплекса GPIIb/IIIa циркулирующими фрагментами фибриногена, присутствующими при уремии, а также за счёт изменения функции рецепторного комплекса [8].

При анализе параметров, отражающих коагуляционный гемостаз, отмечено, что у пациентов с ХБП повышен уровень фибриногена, этот факт ассоциирован с повышенным уровнем провоспалительных маркеров, таких как, например, С-реактивный белок и интерлейкин-6 [9]. Кроме того, у пациентов с почечной недостаточностью выявлены повышенные уровни тромбоцитарного тканевого фактора, который присутствует в субэндотелиальной ткани и лейкоцитах [10]. Помимо коагуляции, он также принимает участие в процессах воспаления, поскольку тромбоцитарный тканевой фактор индуцирует провоспалительный фактор транскрипции Nf-κB, а также активируемый протеазой рецептор-1 [11]. Также было показано, что у пациентов с почечной недостаточностью повышается концентрация в крови факторов свёртывания крови XIIa и VIIa, а также активированного комплекса протеина С и комплексов тромбин-антитромбин [12]. С другой стороны, у таких пациентов снижается активность антитромбина [12], что тоже способствует гиперкоагуляции.

В настоящее время опубликованы результаты лишь одного исследования, в котором изучался риск возникновения кровотечений у пациентов с ФП и ХБП на фоне антикоагулянтной терапии: Батюкина С. В. и соавт. [13] включили в исследование 142 пациента с ФП и ХБР С3а-С4, получавших терапию апиксабаном. Авторы обнаружили, что у пациентов с кровотечениями отмечался более высокий уровень нефрина в моче, по сравнению с пациентами без кровотечений в анамнезе, при этом уровни NGAL и KIM-1 в моче у пациентов с наличием кровотечений в анамнезе и без таковых не различались. Необходимо отметить, что пациенты в исследовании Батюкиной С. В. и соавт. получали апиксабан, который выводится почками с мочой в меньшем количестве по сравнению с ривароксабаном [14].

Мы изучали возможную взаимосвязь определённых маркеров почечного повреждения с наличием кровотечений у пациентов с сочетанием ФП и ХБП С3–4, получающих антикоагулянтную терапию ривароксабаном [15] и обнаружили, что у пациентов с ФП и ХБП при наличии кровотечений в анамнезе уровни экскреции с мочой NGAL и KIM-1, но не альбумина и нефрина, были статистически значимо выше, чем у пациентов с их отсутствием.

Липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), представляет собой белок, секретируемый активированными нейтрофилами [16]. Хотя нейтрофилы являются основным источником NGAL, их экспрессия также обнаружена во многих тканях человека, включая клетки почечных канальцев, сердца, лёгких, печени, желудка, толстой кишки, эпителиальные клетки, макрофаги и адипоцитов [17]. NGAL секретируется повреждёнными клетками почек и, принимая участие в пролиферативных процессах и апоптозе, отвечает за функционирование клеток канальцев [18]. Он опосредует передачу сигналов рецептора эпидермального фактора роста, активация которого стимулирует фактор, индуцируемый гипоксией (англ. factor hypoxia-inducible factor-1 subunit alfa; HIF-1α), и усиливает пролиферацию, цитогенез, повреждение почек и прогрессирование ХБП [19].

Согласно результатам исследований последних лет, NGAL является не только маркером почечного повреждения, но и предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений [20]. Так, NGAL может экспрессироваться в тканях сердца и атеросклеротических бляшках [20]. Его уровни в плазме крови повышаются при ИБС, а также при острой и хронической сердечной недостаточности [21]. Так, в исследовании, выполненным Каретниковой В. Н. и соавт. [22], оценивался уровень NGAL в крови у пациентов с острым инфарктом миокарда, и было обнаружено, что более высокий уровень сывороточного NGAL был ассоциирован с более высоким риском неблагоприятных госпитальных исходов (рецидив инфаркта миокарда, ранняя постинфарктная стенокардия, инсульт, летальный исход). Результаты исследования Kafkas N и соавт. [23], в которое было включено 140 пациентов с ИБС, свидетельствуют о том, что концентрации NGAL в сыворотке крови повышается параллельно с нарастанием тяжести ИБС — стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (ИМбпST), инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ((ИМпST)) — с самым высоким значением у пациентов с ИМпST. Avci А и соавт. [24] (235 пациентов с ИМпST) обнаружили, что концентрации NGAL в плазме крови были статистически значимо выше у умерших пациентов по сравнению с выжившими участниками. Кроме того, у пациентов со сниженной фракцией выброса уровни NGAL в сыворотке крови были статистически значимо выше по сравнению с участниками с сохраненной фракцией выброса. Повышенные уровни NGAL в сыворотке крови у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их осложнениями могут быть связаны с почечной дисфункцией; однако в ряде исследований высокие концентрации NGAL у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями были обнаружены и в отсутствие повреждения почек [25].

В научной литературе имеются и единичные исследования, посвящённые изучению прогностической значимости NGAL у пациентов с ФП. Так, Mlodawska E и соавт. [26] (83 пациента с персистирующей ФП) не обнаружили связи уровня сывороточного NGAL и NGAL мочи с рецидивом ФП, однако выявили, что при увеличении концентрации комплекса MMP-NGAL на 1 нг/мл вероятность рецидива ФП увеличивается на 4 %. Следует отметить, что средний уровень СКФ у пациентов, принимавших участие в данном исследовании, составлял 61 ± 15 мл/мин/1,73 м², в то время как медиана СКФ в нашем исследовании составила 45,5 [40,0;53,0] мл/мин/1,73 м².

В работе Sonmez O и соавт. [27] не было выявлено связи между высоким уровнем NGAL в сыворотке крови и наличием ФП: в работе сравнивались группы пациентов с синусовым ритмом и с ФП. И в этом исследовании у пациентов отсутствовала сопутствующая ХБП.

С другой стороны, известно, что увеличение уровня NGAL в моче отражает тяжесть течения ХБП и чётко коррелирует с длительностью и тяжестью почечного повреждения [28].

KIM-1 представляет собой трансмембранный гликопротеин, принадлежит к семейству белков Т-клеточного иммуноглобулинового домена и муцинового домена, (семейство рецепторов, экспрессируемых на Т-клетках, которые играют важную роль в клеточном иммунитете) [29]. KIM-1 представлен на иммунных клетках и участвуют в регуляции иммунных реакций [30]. Однако, в отличие от других членов данного семейства, KIM-1 экспрессируется не только иммунокомпетентными клетками, но и эпителиальными клетками [31]. KIM-1 локализуется на плазматической мембране, образуя внеклеточные, трансмембранные и цитоплазматические домены [32].

Egli Р и соавт. [32] в популяционном исследовании (2060 условно здоровых людей в возрасте 25–41 года) выявили, что уровни KIM-1 в плазме крови не коррелируют с уровнями креатинина и цистатина С в этой популяции, но статистически значимо ассоциированы с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: уровнем систолического и диастолического артериального давления, содержанием в крови липопротеидов низкой и высокой плотности, С-реактивного белка, возрастом пациентов, индексом массы тела, статусом курения. Wybraniec MT и соавт. [34] в своем исследовании наблюдали 95 пациентов со стабильной и нестабильной ИБС, которым до и после проведения коронарографии определяли уровень KIM-1 в моче, и установили, что увеличение KIM-1 в моче после коронарографии (острое повреждение почек) у пациентов с ИБС является независимым предиктором развития инфаркта или инсульта за период наблюдения (12 месяцев).

Toprak B и соавт. [35] в своем исследовании обнаружили, что уровень KIM-1 в крови в момент госпитализации у пациентов с острым коронарным синдромом статистически значимо ассоциирован с развитием «больших» неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, госпитализация в кардиологический стационар, повторный инфаркт миокарда, эпизод повторного стентирования) в течение последующего 1 года наблюдения.

Анализ данных пяти когортных проспективных исследований, включавших пациентов с атеросклерозом, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек, а также лиц пожилого возраста, отнесённых к общепринятым группам риска, показал, что повышение уровня KIM-1 в моче коррелирует со снижением CКФ, уровнем альбуминурии и риском развития хронической почечной недостаточности, что подтверждает тесную взаимосвязь между клубочковой и канальцевой дисфункцией [58].

Однако в настоящее время клиническая и прогностическая значимость уровня KIM-1 в моче у пациентов с ХБП и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями нуждается в уточнении, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

Как уже было упомянуто выше, в настоящий момент опубликованы результаты лишь одного исследования, в котором изучалась взаимосвязь уровня KIM-1 в моче с наличием кровотечений у пациентов с ФП и ХБП, получающих прямой оральный антикоагулянт [13], и она не была обнаружена авторами. В нашем исследовании пациенты с ФП и ХБП 3–4 стадий в качестве антикоагулянтной терапии получали ривароксабан, а, как известно, примерно 36 % дозы ривароксабана выводится почками в неизмененном виде, посредством активной транспортер-опосредованной секреции P-гликопротеина и BCRP в проксимальных почечных канальцах [36] (для сравнения почечная экскреция апиксабана составляет приблизительно 27 % от его общего клиренса [37]). NGAL и KIM-1 синтезируются в эпителиальных клетках проксимальных почечных канальцев, поэтому повышение их уровня в моче отражает поражение именно данной части нефрона [38]. Можно предположить, что при поражении проксимальных канальцев уменьшается выведение ривароксабана и, следовательно, возрастает концентрация препарата в плазме крови. Это, в свою очередь, обуславливает повышение риска кровотечений.

Заключение / Conclusion

Полученные нами результаты исследования говорят о наличии статистически значимой ассоциации между наличием кровотечений у пациентов с ФП и ХБП 3–4 стадий, получающих ривароксабан, с уровнем маркеров канальцевого повреждения KIM-1 и NGAL в моче. Выявленный нами факт диктует необходимость проведения новых, более масштабных исследований, посвящённых данной проблеме. Однако уже сейчас можно говорить о том, что изучение биомаркеров повреждения почек является перспективным направлением для определения дополнительных факторов риска развития кровотечений, помимо уже известных на сегодняшний день, ассоциированных с применением прямых оральных антикоагулянтов, что, в конечном итоге, позволит повысить безопасность антикоагулянтной терапии.