Оценка затрат при переводе больных сахарным диабетом с инсулина гларгин 100 ЕД/мл на инсулин гларгин 300 ЕД/мл в реальной клинической практике

Актуальность

Нет необходимости убеждать в важности эффективного контроля сахарного диабета  (СД) в целях предупреждения (замедления) развития его тяжёлых осложнений,  ведущих к инвалидизации и преждевременной смертности. Многочисленными  популяционными исследованиями, в том числе и в нашей стране, был  продемонстрирован тренд на постоянное увеличение год от года числа больных [1].  Безусловно, подобный рост заболеваемости требует определённых расходов  государства для обеспечения потребности в инсулинах и других сахароснижающих  препаратах. Так, только прямые медицинские затраты на СД 2 типа (СД2) и его  основные сердечно-сосудистые осложнения составляют не менее 49 млрд руб. в год, а  если учесть и непрямые затраты, то общее влияние на бюджет Российской Федерации  (РФ) выражается в 589 млрд руб./год, что соответствует 1% внутреннего валового  продукта страны [2]. Была прослежена зависимость между степенью компенсации СД2  и расходами на него — при достижении целевых уровней гликированного гемоглобина  (HbA1c), в том числе и при инсулинотерапии, они были меньше, по-видимому, из-за  меньшего числа осложнений заболевания [3]. 
Наименьшие годовые расходы в пересчёте на одного больного были получены в группе  больных СД2, получавших инсулин гларгин 100 ЕД/мл и достигших целевого  уровня HbA1c в сравнении с человеческими инсулинами и инсулином детемир [4]. В  связи с этим определённый интерес вызывает экономическая составляющая нового  аналога инсулина гларгин 300 ЕД/мл, который в 2016-2017 гг. повсеместно входит в  отечественную клиническую практику. 
Предварительные прогнозные клинико-экономические расчёты показали экономию  бюджета в случае перевода больных с инсулина гларгин 100 ЕД/мл на гларгин 300 ЕД/ мл при СД2, в том числе и за счёт меньшей стоимости последнего в пересчёте на 1 ЕД [5]. Действительно, зарегистрированная стоимость 1 ЕД инсулина гларгин 300 ЕД/ мл (Туджео СолоСтар®, Санофи-авентис Дойчланд ГмбХ, Германия; упаковщик ЗАО  Санофи-авентис Восток, Орловская обл., Россия) меньше таковой инсулина гларгин 100  ЕД/мл (Лантус® СолоСтар®, ЗАО Санофи-авентис Восток, Орловская обл., Россия)  на 11% [6]. Тем не менее важно оценить прямые расходы в реальной  клинической практике, поскольку экономия может нивелироваться из-за возможной  разницы в дозировках, если клиническая эффективность этих двух аналогов инсулина  по каким-то причинам вдруг окажется разной. 
Инсулин гларгин 300 ЕД/мл, как известно, представляет собой инновационный  базальный аналог инсулина, который характеризуется не только большей  концентрацией активного вещества, но и определёнными важными отличиями в  фармакокинетике и фармакодинамике. Фармакокинетический профиль препарата  более плавный (длительность действия до 36 ч) в сравнении с гларгином 100 ЕД/мл за  счёт снижения объёма вводимого препарата и замедленного высвобождения из  подкожно-жирового депо [7]. Эффективность и безопасность инсулина гларгин 300 ЕД/ мл по сравнению с инсулином гларгин 100 ЕД/мл хорошо изучены при СД обоих типов  в исследованиях EDITION [8-11]. В рандомизированных клинических исследованиях  была зафиксирована некоторая разница в эффективных дозировках гларгина 100 ЕД/ мл и гларгина 300 ЕД/мл, что вызывало вопросы (в том числе организаторов  здравоохранения) экономического характера, а именно, насколько в условиях реальной  клинической практики назначений можно получить экономию бюджета.  Зарубежные клиницисты и фармакоэкономисты уже ответили на этот вопрос. В их исследованиях рутинных назначений врачей при переводе больных СД2,  находящихся на терапии другими инсулинами, на гларгин 300 ЕД/мл не отмечено  увеличения дозировок при сохранённой эффективности, что может вести к  сокращению расходов [12]. 

Цель

Целью данного исследования являлось изучение экономических аспектов перевода  больных СД с базального инсулина гларгин 100 ЕД/мл (Лантус® СолоСтар®) на  инсулин гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®) в реальной клинической практике  назначений в Российской Федерации в 2017 году. 

Материалы и методы

Анализ выполнен на основании агрегированных данных из Федерального Регистра сахарного диабета Российской Федерации, реализуемого ФГБУ  «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России при технической поддержке ЗАО «Астон  Консалтинг» (Москва) о больных СД в возрасте старше 18 лет, у которых был  осуществлён перевод с инсулина гларгин 100 ЕД/мл на инсулин гларгин 300 ЕД/мл.  Персональные данные пациентов не запрашивались. Критериями включения в анализ  были:  

• перевод с терапии базальным инсулином гларгин 100 ЕД/мл (Лантус®  СолоСтар®) на гларгин 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®);
• наличие данных о HbA1c до и после перевода;
• наличие данных об осложнениях СД (есть / нет).

Определялись средние суточные дозы инсулинов, в том числе прандиальных  инсулинов, назначавшихся до и после перевода в схемах базал-болюс и базал+.  Стоимости применения инсулинов определены на основании Государственного Реестра предельных отпускных цен для препаратов Перечня ЖНВЛП [6]. Для  определения средневзвешенной стоимости 1 ЕД прандиального инсулина была использована формула [13]:

СТОИМОСТЬсрвзв = СТОИМОСТЬ1 × %1 +СТОИМОСТЬ2 × %2 + …. + СТОИМОСТЬi × i, 

где: СТОИМОСТЬ1 — стоимость одной ЕД соответствующего инсулина (аналога)  короткого действия;
%1 — процент от общего числа в группе, получивших инсулин (аналог) короткого  действия.
В случае отсутствия различий в параметрах эффекта до и после перевода произведён  анализ минимизации затрат (cost-minimization analysis (CMA)) [13].
Проводились группировки больных СД2 по возрасту, наличию осложнений и по  эффекту, оценённому в соответствие с критериями компенсации по HbA1c,  утверждёнными Российской ассоциацией эндокринологов [14]. В этих подгруппах также  определялись прямые затраты на инсулины до и после смены базального  компонента. 
Были использованы методы параметрической статистики с применением программы  Microsoft Excel 2013 с определением средних значений. 

Результаты и обсуждение

Общее количество агрегированных данных — 1405 записей, из них по больным СД 1  типа — 580, и 825 — по больным СД 2 типа. 
Сахарный диабет 1 типа. Всего определено 580 записей. В качестве прандиальных  инсулинов до перевода на гларгин 300 ЕД/мл чаще других применялись аналоговые  инсулины НовоРапид ФлексПен, Апидра® СолоСтар® и Хумалог КвикПен, человеческие инсулины применялись реже (рис. 1).

Стоимость 1 ЕД инсулина Лантус® СолоСтар® выше аналогичного количества Туджео  СолоСтар® на 11,6% (2,14 руб. и 1,89 руб., соответственно). Средневзвешенная  стоимость 1 ЕД прандиального инсулина с учётом частоты использования того или  иного инсулина, составила 1,021 руб. (табл. 1).

С учётом средних доз прандиальных инсулинов наибольшие расходы были на  НовоРапид, которого потребовалось больше и по суточным дозировкам (табл. 2—3).  Апидра® СолоСтар® применялась в меньших дозировках, в связи с чем расходы на  неё были меньше. При этом следует учитывать, что суммарная доза аналогов инсулина  до перевода на Туджео СолоСтар® и после была практически одинакова  59,19 и 59,85 ЕД/сут, соответственно, а HbA1c был 7,86 и 7,71%, соответственно. При  применении НовоРапида HbA1c был практически такой же (до перевода 7,85%, после  — 7,67%). При этом стоимость комбинации Туджео СолоСтар® и Апидра® СолоСтар®  была ниже в сравнении с Туджео СолоСтар® + НовоРапид Флекспен в среднем на 4,5  руб./сут. На год лечения 100 больных разница может достигать 164 250 руб., что  позволяет на высвобождающиеся средства, например, приобрести дополнительно  почти 95 упаковок препарата Апидра® СолоСтар®, которых хватит на дополнительное  годичное лечение 12 больных при условии сохранения суточных доз  Туджео СолоСтар® и Апидры® СолоСтар®, полученных в данном анализе: 

95 уп. ×  1500 ЕД = 142 500 ЕД ÷ 31,3 ЕД × 365 дней = 12 больных

Следует обратить внимание, что только у 32 больных Туджео СолоСтар® применялся в  дозе менее 16 ЕД/сут, что составляет 5,5% от всего числа больных. Данный  параметр важен для определения потребности в упаковках препарата с учётом срока годности в 28 дней с момента первого использования шприц-ручки СолоСтар. 

Сахарный диабет 2 типа. Всего 825 записей, из них монотерапия базальными  аналогами инсулина до и после переключения с инсулина Лантус® СолоСтар® была у  331 больного (40,2% больных), базал+ и базал-болюс — у 494 чел. (59,8%).  Количество больных, у которых Туджео СолоСтар® применялся в дозе менее 16 ЕД/сут  — 38 человек (4,6% от числа всех больных). 

Монотерапия. После перевода больных с инсулина Лантус® СолоСтар® на Туджео  СолоСтар® существенных различий в степени компенсации заболевания, оценённой по  HbA1c, не отмечено, как и разницы в среднесуточных дозировках обоих аналогов  инсулина (табл. 4). При этом, учитывая разницу в стоимости 1 ЕД этих препаратов,  экономические преимущества имеет Туджео СолоСтар®, прямые расходы на лечение которым были меньше на 8,4% (рис. 2). Дозировки как Лантуса® СолоСтар®,  так и Туджео СолоСтар® меньше рекомендованных в Стандарте оказания первичной медико-санитарной помощи при сахарном диабете 2 типа, где  рекомендуется дозировка инсулина гларгин 40 ЕД в сутки [15]. Рекомендованную дозу  инсулина гларгин получали 85 человек (25,6%). 

При разделении пациентов на подгруппы по наличию или отсутствию  документированных осложнений установлено, что 83,7% имели таковые (табл. 4). Средний возраст сопоставим как с общей группой, так и с группой пациентов без  осложнений. Среднесуточные дозировки инсулина Лантус® СолоСтар® и Туджео  СолоСтар® достоверно не различались между собой по каждой подгруппе, между  подгруппами и с общей группой. Стоимость лечения Туджео СолоСтар® с той же  степенью контроля заболевания была меньше от 7,2% в группе без осложнений до 9%  — с осложнениями. В целом прямые расходы по группе после перевода на Туджео  СолоСтар® уменьшились на 8,4%. Если разницу в расходах в рассмотренных дозировках между Лантусом® СолоСтар® и Туджео СолоСтар® на 100  больных за год лечения направить на приобретение Туджео СолоСтар®, то можно  ожидать лечения в течение 3 356,25 дней для дополнительных 9 человек: 

[(63,77 руб. — 58,40 руб.) × 365 дней × 100 больных] ÷ 58,40 руб. ÷ 365 дней

Одинаковые дозировки инсулина Лантус® СолоСтар® и Туджео СолоСтар® были у 142  чел. (42,9%) и составили 30,4 ЕД/сут, при этом значение HbA1c до и после  перевода было одинаковым и составило 7,42±0,33 и 7,42±0,41%, соответственно.  Стоимость Лантуса® СолоСтар® выше на 11,7% в сравнении с Туджео СолоСтар® за 1  ЕД. При равном эффекте у данных пациентов CMA показывает экономию в 2 774  руб./пациент/год при переходе на применение Туджео СолоСтар®. 
При использовании аналогичного подхода к группе больных младше 60 лет, в том  числе базирующегося на нормах HbA1c менее 7,0% для пациентов без осложнений и  менее 7,5% для больных с осложнениями, установлено следующее. Всего в группе было 89 чел., при этом целевой уровень HbA1c имели в общей сложности 62  чел. (69,7%) — 20 в подгруппе без осложнений и 42 в подгруппе с осложнениями. 
В общей группе существенных различий в дозировках Лантуса® СолоСтар® и Туджео  СолоСтар® не выявлено (табл. 4), как не было и различий в уровнях HbA1c до и после  переключения. Стоимость применения Туджео СолоСтар® в сутки была ниже на 6,8%  в сравнении с Лантусом® СолоСтар®. Возрастание дозировки Туджео СолоСтар®  после перевода в подгруппе пациентов без осложнений с достигнутым уровнем HbA1c <7,0% на 4 ЕД/сут привело к некоторому улучшению гликемического контроля  (в среднем на 1,22%). Ограничения для вывода — подгруппа малочисленна (20 чел.),  статистических различий не получено. 
В более многочисленной подгруппе больных с осложнениями также отмечено  повышение дозировки инсулина гларгин после перевода в среднем на 2,05 ЕД/сут., при  этом отмечалась тенденция к снижению HbA1c на 0,4%. Стоимость суточной дозы после перевода на Туджео СолоСтар® не возрастает. Группа больных возраста  ≥60 лет была более многочисленна — 242 чел. (73,1%) от числа всех пациентов (табл.  4). Среднесуточная доза Туджео СолоСтар® была недостоверно  выше в общей группе в среднем на 2 ЕД. При одинаковых данных HbA1c до и после переключения очевидны стоимостные преимущества Туджео СолоСтар®,  стоимость применения которого была на 5,2% ниже, чем Лантуса® СолоСтар®. Сходные данные получены в подгруппе больных с осложнениями, достигшими  целевого уровня HbA1c (153 чел.), где дозировка Туджео СолоСтар® была в среднем  выше на 1,58 ЕД/сут в сравнении с Лантусом® СолоСтар® (табл. 4). Тем не менее,  примерно одинаковые результаты по эффекту были достигнуты с меньшими затратами  при применении Туджео СолоСтар® (на 7,2%). При этом следует отметить, что до  перевода на Туджео СолоСтар® 41 больной (26,8% из подгруппы) имел HbA1c>8,0%.  У этих больных в среднем HbA1c до перевода был 8,5±0,1%, после перевода — 7,0±0,6% (р=0,02), а дозировки — 29,99±4,9 ЕД/сут и 28,68±5,0 ЕД/сут. Туджео  СолоСтар® имел меньшую стоимость применения в сутки в сравнении с Лантусом®  СолоСтар® на 25% (54,21 руб. и 72,28 руб., соответственно). Подгруппа больных без  осложнений, достигших целевого уровня HbA1c менее 7,5% была малочисленна для  выводов об эффекте (можно считать, что имеется тенденция к улучшению параметров компенсации), тем не менее следует отметить меньшие дозировки как  Лантуса® СолоСтар®, так и Туджео СолоСтар® в сравнении с общей группой больных старшего возраста и с больными с осложнениями. Так Лантус® СолоСтар® у  больных в общей группе применялся в среднем на 5,7 ЕД/сут, а Туджео СолоСтар® —  на 6,4 ЕД/сут больших дозах, чем у пациентов без осложнений. Данный факт может  указывать на своевременность назначения инсулина гларгин у больных, у которых ещё  нет осложнений, что может вести к возможности контролировать СД 2 типа  меньшими дозировками и, соответственно, с меньшими затратами. 

Базал+ и Базал-болюс инсулинотерапия. Всего представлено 494 записи. В качестве  прандиальных инсулинов до перевода на Туджео СолоСтар® применялись  человеческие инсулины (126 чел., 25,5%) и аналоговые инсулины (368 чел., 74,5%): 
Из аналоговых наиболее часто применялись НовоРапид (доля среди аналоговых  инсулинов — 48,4%) и Апидра® СолоСтар® (29,9%). 
Инсулины применялись со следующей частотой:

• НовоРапид ФлексПен — 169 (34,1%);
• Апидра® СолоСтар® — 110 чел (22,3%);
• Хумалог КвикПен — 76 чел. (15,3%);
• Инсуман Рапид в шприц ручках СолоСтар — 75 чел. (15,2%);
• Биосулин Р Пенфилл — 21 чел. (4,6%);
• Ринсулин Р Пенфилл — 11 чел. (2,2%);
• Хумулин Р КвикПен — 10 чел (2,0%);
• НовоРапид Пенфилл — 9 чел. (1,7%);
• Актрапид НМ Пенфилл — 6 чел. (1,2%);
• Хумалог Пенфилл — 4 чел. (1,0%);
• Хумулин Р Пенфилл — 3 чел. (0,4%).

Аналогично подсчёту при СД1 по формуле определена средневзвешенная стоимость 1  ЕД прандиального инсулина. Она составила 0,953 руб. Стоимость применения  прандиальных инсулинов в базал+ и базал-болюс представлена в табл. 5. Как видно из представленных результатов, различий по стоимости прандиальных инсулинов до и  после смены базального инсулина не выявлено.

В общей группе средние суммарные дозы инсулинов для ежедневного лечения не  различались — до перевода она составляла 69,20 ЕД, после перевода — 69,10 ЕД  (табл. 6). Однако стоимость после перевода на Туджео СолоСтар® была ниже на  7,11% вследствие меньшей стоимости последнего. Параметры HbA1c не изменялись  после перевода, поэтому в результате анализа минимизации затрат была получена  экономия в 2 792,25 руб./пациент/год в пользу схем с Туджео СолоСтар®.

Больных в возрасте менее 60 лет было 155 чел. Средний возраст 52,6±4,9 лет (табл.  6). При одинаковых параметрах HbA1c до и после перевода на Туджео СолоСтар®  дозировка прандиального инсулина оставалась такой же, в то время как доза  базального компонента несущественно увеличивалась (на 1,94 ЕД/сут.). Тем не менее  общая стоимость дня инсулинотерапии была меньше после перевода на Туджео  СолоСтар® (на 4,6%). 

Как уже отмечалось выше, чаще других из прандиальных инсулинов использовались  Апидра® СолоСтар® и НовоРапид ФлексПен. В обеих выделенных подгруппах по  применявшемуся прандиальному инсулину не отмечено возрастание стоимости дня  лечения после перевода на Туджео СолоСтар®, более того, в случае использования  Апидры® СолоСтар® снижение стоимости было на 6,3%, в случае НовоРапида ФлексПена — на 6,9% после смены базального инсулина. 

В подгруппе больных возраста ≥60 лет было 339 чел. Средний возраст 69,0±7,1 лет  (табл. 6). При одинаковых параметрах HbA1c до и после перевода на Туджео  СолоСтар® дозировка прандиального инсулина оставалась такой же, в то время как  доза базального компонента несущественно увеличивалась (на 0,90 ЕД/сут.). Тем не  менее общая стоимость дня инсулинотерапии была меньше после перевода на Туджео  СолоСтар® (на 6,7%). 

Распределение группы больных на подгруппы по наличию или отсутствию осложнений  продемонстрировало следующие результаты. В группе больных без осложнений было  23 человека (6,7% от числа больных в группе). Общая доза инсулинов до перевода  была 69,3 ЕД, а после — 68,3 ЕД в сутки, при этом стоимости различались — после  перевода на Туджео СолоСтар® суточная стоимость применения снизилась на 8,7%.  При этом имелась тенденция к ухудшению параметров HbA1c. Ограничение — малочисленная группа больных, недостоверность различий. 

У больных с осложнениями параметры углеводного обмена после смены базального  инсулина не изменялись, при этом дозировки инсулинов были больше до перевода —  69,3 ЕД/сут и 65,4 ЕД/сут. Снижение дозировок после перевода на Туджео СолоСтар®  произошло как за счёт базального, так и прандиального компонентов (в среднем на 2  ЕД/сут каждого). Стоимость лечения после перевода снизилась на 13,3%. 

Как уже отмечалось выше, чаще других из прандиальных инсулинов использовались  Апидра® СолоСтар® и НовоРапид ФлексПен. В обеих выделенных подгруппах по  применявшемуся прандиальному инсулину не отмечено возрастание стоимости дня лечения после перевода на Туджео СолоСтар® (табл. 6). 

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

• Перевод больных с инсулина Лантус® СолоСтар® на Туджео СолоСтар® не  удорожает лечение при обоих типах СД, а во многих случаях уменьшает затраты  на его осуществление. 
• При СД 1 типа суммарные суточные дозы инсулинов до и после перевода на  Туджео СолоСтар® не различаются. При этом эффект, оценённый по HbA1c, одинаков до и после смены базального инсулина. Средневзвешенная стоимость инсулинотерапии после перевода на Туджео  СолоСтар® меньше на 5,3%. 
• При СД 2 типа в среднем дозы Лантуса® СолоСтар® и Туджео СолоСтар® при  монотерапии не различаются при одинаковых параметрах HbA1c. Стоимость применения Туджео СолоСтар® меньше в среднем на 8,4%, в  группах больных до 60-летнего возраста разница составила минус 6,8%, в  группе больных в возрасте ≥60 лет — минус 5,2% по сравнению с Лантусом®  СолоСтар®, что ведёт к экономии затрат. 
• Разница в затратах на монотерапию при рассмотренных дозировках у больных  СД 2 типа в пересчёте на 100 больных позволяет дополнительно обеспечить  лечение Туджео СолоСтар® у 9 больных в дозе 30 ЕД/сут в течение года. 
• Стоимость схем базал+ и базал-болюс после перевода с Лантуса® СолоСтар®  на Туджео СолоСтар® у больных СД 2 типа уменьшалась на 7,1% главным образом за счёт меньшей стоимости при практически равных  дозировках инсулинов до и после перевода и одинаковых данных HbA1c.

Ограничения анализа. Особенности формирования регистра не позволяют в полной  мере оценить эффективность проводимого лечения.